无充气经腋窝入路完全腔镜下甲状旁腺腺瘤切除术1例

甄卫东，王苏杭，黄建康

(蚌埠医学院第一附属医院甲乳外科，安徽 蚌埠 233000)

患者男，20岁，因“发现左侧甲状旁腺占位15 d”于2019年8月2号入院，查体：颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，甲状腺左侧叶可触及直径约2 cm肿块1枚，质软，无压痛，表面光滑，边界尚清，随吞咽活动，右侧甲状腺未及肿块。颈部超声示：甲状腺左侧叶后方实质性回声，考虑腺瘤；甲状旁腺ECT：左侧甲状腺上极区域类圆形放射性浓聚灶考虑甲状旁腺功能亢进组织显影；甲状旁腺激素：1282.50 pg/mL;钙离子：2.74 mmol/L。入院诊断为：左侧甲状旁腺腺瘤可能。于2019年8月12日行无充气经左侧腋窝入路腔镜下左侧上极甲状旁腺切除术。患者采用静吸复合麻醉，患者仰卧位，左侧上肢外展暴露腋窝并固定，常规消毒，术者位于左侧腋窝处。在左侧腋前线及腋中线之间，自腋窝顶向内下作5 cm纵切口，在胸大肌表面分离皮瓣(图1)，越过锁骨后在颈阔肌深面继续游离显露下1/3段胸锁乳突肌，辨认胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头，从两个肌间隙进入(图2)，用拉钩将胸骨头拉起，继续向内侧游离，保护颈内静脉与颈总动脉，在颈前带状肌外侧缘分离，拉起颈前带状肌后完全暴露左侧甲状腺叶，头侧至甲状腺上极水平，腹侧至胸锁关节水平，内侧至甲状腺峡部，用专用拉钩从腋窝置入，接上吸引器吸烟，建立操作空间。可见甲状腺上极后方有一直径约2 cm肿块(图3)，注意保护喉返神经(图4)，完整切除后用标本代取出，送冰冻示：左侧甲状旁腺腺瘤。用生理盐水冲洗术腔，创面彻底止血，术腔放置引流管从腋窝引出。手术时间约为120 min,出血量约20 mL。术后病理示：甲状旁腺腺瘤；术后第3天拔管并出院，术后1周复查甲状旁腺激素、钙离子均恢复正常。术后恢复良好，无切口感染、饮水呛咳及声音嘶哑等。随访9个月无异常。

图1 游离皮瓣

图2 从锁骨头与胸骨头进入

图3 暴露肿块

图4 显露喉返神经

讨论

如今，人们健康体检意识的增加，发现甲状腺与甲状旁腺的病变率也逐年升高，尤其以女性为主，且年轻化[1]，目前主要的治疗方式以手术为主。随着“生物—心理—社会”模式成为现代医学模式，传统的手术方式总会在颈部留有疤痕，所以已无法满足患者的治疗要求。而腔镜技术的出现并运用于颈部疾病，不仅可以治愈疾病，而且有美容效果。自1996年Gagner[2]首次将腔镜技术治疗第1例甲状旁腺后，腔镜甲状腺外科得到迅猛发展，其中主要手术入路包括经口、胸乳、腋下等方式，而国内完全腔镜的术腔的维持主要以持续充入4～6 mmHg CO2为主。在2000年时美国FDA批准将达芬奇机器人应用于临床后，韩国Kang[3]于2007年首次将达芬奇机器人首次应用于甲状腺手术领域，此种术式以无充气建腔，其以腋下、腋乳入路为主，而国内贺青卿[4]等于2014年首次报道了机器人甲状腺切除术，其安全性、美容效果等得到论证。但机器人手术由于价格昂贵，无法普及；国内郑传铭团队[5-6]借鉴机器人甲状腺手术方法并利用现有的器械，改良完成了“无充气经腋窝入路腔镜甲状腺切除术”。

甲状旁腺[7-8]在结构上毗邻喉返神经，位置也多变异，所以在分离时增加了手术难度。无充气经腋窝入路完全腔镜甲状腺(甲状旁腺)手术，因为腔镜手术具有放大视野的作用，不仅做到与开放手术相同的治疗效果，而且从侧方入路，既将切口隐藏在腋窝，具有美容性，并且便于清扫淋巴结与识别甲状旁腺与喉返神经，避免术后声音嘶哑。与胸乳入路相比，此入路操作路径是在胸锁乳突肌的锁骨头与胸骨头之间进入，完全在各解剖间隙之间进入，无需打开颈白线及正常的解剖结构，既减少了皮瓣的游离，也减少了患者术后不适症状出现的几率。在建立术腔时，完全可以使用专用拉钩在直视下游离皮瓣，无需用分离棒钝性分离组织，尤其是部分贫乳女性，减少了对乳房的破坏。一般腔镜甲状腺手术需要充入CO2维持术腔，仍有增加术后相关并发症的可能[9]，如皮下气肿、纵隔气肿、气胸及血液CO2蓄积，而此术式只需专用拉钩就可，用负压吸引器及时吸进术腔内的电刀与超声刀产生的烟，保持术野的清晰。此术式与传统的开放手术相比，需要分离较多皮瓣、手术时间较长，而且由于操作角度的限制，只有技术娴熟的团队，才能切除对侧腺叶，对于初学者，无法完成。

此病例中，术者在丰富的腔镜基础上，应用无充气经左侧腋窝入路开展了腔镜甲状旁腺切除术1例，术后1周复查患者甲状旁腺激素与钙离子恢复正常，术后随访患者对美容效果较为满意。我们认为该术式安全有效，美容效果佳，可以运用于甲状旁腺手术。