伤湿论

王露露 胡珂

（1 江西中医药大学岐黄国医书院2017 级硕士研究生 南昌330004；2 江西中医药大学附属医院脾胃肝胆科 南昌330006）

自然界的六种正常气候（风、寒、暑、湿、燥、火），即六气乃是万物生长的必要条件。如果太过或不及，就成了“六淫贼邪”。湿是常态下的六气之一，乃长夏主气。若是在异常情况下，湿就变成六淫贼邪之一，与多雨潮湿的气候有关。叶天士言：“吾吴湿邪害人最广”，“阳旺之躯，胃湿恒多，阴盛之体，脾湿亦不少”，可见湿邪致病的广泛性及人群的易感性。湿既成了发病之源，又成了疾病之果，临床上因湿致病或是因病致湿都极为常见。本文通过文献研究、临床病案分析、相互探讨总结了湿邪的来源、特性、治法及方药。现报道如下：

1 湿的分类

按湿的来源不同分为外来之湿和内生之湿。外来之湿多是由天地之湿造成，而脾胃运化失职则易造成内生之湿。

1.1 外来湿邪 外来湿邪是导致疾病的重要原因，而外湿又由天地之湿邪导致。根据外湿在自然界的存在形式又可分为天之湿气和地之湿气。

1.1.1 天之湿气 天之湿气，乃湿中之清邪，多伤人体之表，且易从人体上部侵袭。《金匮脏腑经络先后病》曰：“清邪居上，浊邪居下……湿伤于下，雾伤于上……雾伤皮腠，湿流关节。”天之湿气就犹如雾露之溉，多从人体的皮毛腠理而入，或从人体的头面、上焦而入。《素问·五常政大论》曰：“敦阜之纪，是谓广化……大雨时行，湿气乃用。”若正值湿气正当令之时，人不注意避湿邪，易受其侵袭；若抵抗能力下降，可致病，而且此时易伤及身之表或上部。

1.1.2 地之湿气 地之湿气，为湿中之浊邪，易从人体下部而入。《素问·阴阳应象大论》：“地之湿气，感则害皮肉筋骨。”可见地之湿气，好从下受，易入经络。明代医家赵献可在《医贯·湿论》中有言：“湿有天之湿，雾雨露是也，天本乎气，故先中表之荣卫。有地之湿，水泥是也，地本乎形，故先伤皮肉、筋骨、血脉[1]。”人若久浸水中、以水为业或久居湿地就容易感受地之湿邪。若湿邪滞留机体，郁久而不去，则容易引发疾病。南部地区，年降雨量多，水网密集，境域潮湿，又多为丘陵地带，地势高低不平，湿邪易盘踞于此，人易感受湿邪。

1.2 内生之湿 内湿是机体的一种病理产物。多因脾胃气机升降失常，脾气不升，胃气不降，致使脾不布津，胃不化物，脾胃运化失常，水湿内聚。脾为太阴，胃为阳明，同属土脏，都俱怕水湿内停。导致脾胃气机升降失职、运化失常而产生内生之湿的机理大致为实邪阻滞、脾胃壅滞和虚损停湿三种。

1.2.1 实邪阻滞 有形或无形之实邪阻滞会使脾胃运化失常。如情志不及或太过，肝气被辱或横逆犯胃犯脾，易导致脾胃气机升降失调；或贪凉喜饮，易导致寒邪内生，寒湿困阻中焦脾胃；或饮食失宜，积滞内停，阻滞气机等均可影响脾胃气机升降，致运化失常而停湿。

1.2.2 脾胃壅滞 食物摄入失宜会使脾胃壅滞，气机升降失常，运化失司。正所谓过犹不及，贪多嚼不烂。《素问·异法方宜论》：“其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内。”若过食肥甘厚腻，嗜酒成性，贪食海味腥燥之物，偏嗜饮料啤酒之品，长此以往，就会导致脾胃升降失常，水谷津液疏布失司，聚而成湿。

1.2.3 虚损停湿 因脾胃本身的虚损，失于运化而停湿。正如《医方考·升阳益胃汤》言：“湿淫于内者，脾土虚弱不能制湿，而湿内生也。”素体脾胃偏虚，土弱则难治水，易招湿邪为患。再则，《医原·百病提纲论》曾言：“内湿起于肺脾肾，脾为重，肾尤重。盖肺为通调水道之源，肾又为通调散输之枢纽。”若中焦脾弱，运化失司，湿痰内生，上渍于肺，影响肺宣发肃降，易致通调水道之功弱化；另则，肾主水，有赖于脾阳与脾气协理，若脾偏弱，土不制水，水湿内聚，易致肾虚水泛。

2 湿邪的致病特点

2.1 湿邪致病具有广发性和易感性 现今，湿邪致病不仅仅是东南沿海一带广泛，北方地区湿邪致病也逐渐增多。其原因与今人嗜酒豪纵、喜凉贪饮、游泳涉水、旅游际广密切相关，往往成为感受湿邪的途径。《温病条辨》曰：“湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见[2]。”湿邪易伤及人体阳气，从中亦可见湿邪致病的广发性。

2.2 湿为阴邪， 起病匿缓 湿邪致病过程往往隐匿，不骤不显，匿行不清，一般不易发觉。而一旦被觉察，湿邪多积累久矣。清朝沈金鳌曾在《杂病源流犀烛·湿病源流》中言：“湿病之因，内外不同如此，然不论内外，其熏袭乎人，多有不觉[3]。”可见虽引发湿病的内外因多有不同，但其藏匿不清，徐而不急的特性却多相似。因其特性，湿病之初，证象难察，极易被遗漏误诊，导致湿邪蓄积日久，至显山露水之时往往已成久病大病，再追察其发病时间则难上加难。

2.3 湿性重浊 “重”是湿邪侵袭人体后的主观感受，如患者觉得肢体沉重难举、头身重痛等。“浊”是湿邪作用人体后的客观表现，如患者大便垢滞，带下臭秽，小便混浊，舌苔垢腻等。

2.4 湿性黏滞 湿邪侵袭人体后，往往与机体所感受的外来或内生它邪纠缠不清，疾病迁延不愈，纵使疾病向愈也容易反复。另则，虽说湿性黏滞，可湿邪致病却不因黏滞之性而固着，反倒是广泛又多变，常随体质、寒热兼夹不同之邪，而使湿邪致病多变，如湿郁汗闭、湿盛则濡泄，湿滞便秘等[4]。

2.5 湿邪致病有滞中蒙上及趋下特性 湿邪易困阻中焦脾胃，还可蒙蔽心神诸窍，“因于湿，首如裹”；趋下性是言湿邪伤及人体，多是先累及人体的下部，如《素问·太阴阳明论》中言：“伤于湿者，下先受之。”而临床上湿邪为害，也多见带下异常、淋浊、泄利、下肢水肿等症候。滞中、蒙上、趋下三者又往往相互影响，湿邪既可先蒙上继而滞中流下，也可下先受之继而上犯，滞中蒙上，还可先滞中继而犯上流下[5]。

2.6 湿邪不孤， 易兼他邪 湿邪在致病过程中，易与热相结，形成湿热病机；也易与风、寒相合，成风湿、寒湿相兼等复合病机。热与湿合，其势更甚；风与湿合，袭人更速；寒与湿合，伤人阳气；《素问·痹论》中言：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”此外，湿与暑合，既有暑之酷烈，又有湿之黏滞，故病之繁而疴[6]。

3 湿邪侵犯人体的途径与症候表现

湿邪侵袭人体途径主要针对外湿而言。

3.1 从苗窍而入 从苗窍而入，由上至下，先后波及上、中、下三焦。《内经》中有言“湿之化气，多从上受”，如外湿侵袭人体后所引起的恶寒发热、头身重疼、身热不扬、口淡不渴、苔白等症候，多是外来之湿，从上受之。“因于湿，首如裹”，湿为浊邪，易困阻清阳，出现头重如裹、神昏、倦怠、多寐等症状；或蒙蔽清窍，五官感觉为之不利，出现耳闷失听；或眼花多眼屎；或鼻塞不闻香臭。

3.2 由卫表侵入 由卫表侵入，渐至气分、营分、血分。《素问·调经论》：“风雨之伤人也，先客皮肤，传入孙脉，孙脉满则传入络脉，满则输于大经脉，血气与邪并客于分腠之间。”可见外感湿邪侵袭人体，先滞于皮肤、逐步留滞肌肉、关节等处，此时卫阳被遏，阳气不得畅达体表，玄府为之闭塞，机体会出现汗出不畅、身体困重、皮肤瘙痒等湿阻肌表的症状。

3.3 直中 直中，如直中中焦脾胃。脾喜燥恶湿。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”关于困阻脾胃，《温病条辨·湿》云：“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿症最多。”临床出现纳呆、口苦口黏、或口中臭秽，腹胀腹痛、嗳气不畅、恶心呕吐、身困疲乏等湿浊滞中、困阻中焦的症候。《灵枢·营卫生会》中曰：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”概括了三焦水液代谢障碍，三焦为水液运行的通路三焦，水湿停聚后，往往以中焦脾胃为中心，可以蒙蔽上焦，出现胸痞、苔白；壅滞中焦，出现腹胀、纳呆；还可以流于下焦，出现腰重、腰痛，小便不利，大便垢如塘泥而难下等。

4 湿邪久治不去的原因

湿邪致病普遍，临床发病隐匿，诊断易疏漏，加之湿性缠绵。再则，因生活条件改善，今人饮食多肥腻之品，内生湿邪多发，若体质偏虚，如肺、脾之气不足，体内停湿。一旦发病，若失治误治（如：输液偏多，反复多次用抗生素治疗病毒性感染疾病，激素的反复多次使用或是多用辛温和辛凉解表、苦寒和咸寒清里，甚至误用壅补之剂）则助湿更盛，导致湿病久治难治，而成疑难杂症。

5 治湿之法

5.1 疏风祛湿，透湿于外 风湿袭表，主要表现为“手足自温，肢体酸软，脉浮”等，辨证属风寒湿邪、阻滞卫表，可选用麻杏苡甘汤加减。若素体脾气偏虚，里证稍显，可少佐白术、茯苓之品以健脾助运化湿；若主要以“颈肩酸痛、身重，腰沉重”等“重感”为特征，则采用疏风胜湿止痛法，可选用羌活胜湿汤化裁；若兼有“口苦口干、舌苔微黄”等里热征象者，可选九味羌活汤加减；若“身热无汗或汗出不畅、身重、皮肤瘙痒，脉浮等”辨为湿热兼表未解，可选麻黄连翘赤小豆汤，加芳香透湿之品。根据下焦“浊”象，如“带下似黄茶浓汁”，可采用清热除湿法，选易黄汤，酌加薏苡仁、土茯苓等利湿之品[7]。

5.2 因势利导，顺势而为 湿邪侵袭机体，可根据湿邪的特性及其所在病位，采取相应的治疗措施，如《温病条辨·中焦》：“逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之。”湿邪有形，趋下特性，可顺势而为，引湿从小便去。正如《素问·阴阳印象大论》中所言：“其下者，引而竭之”，从中可看出顺势而为的治疗思想。

5.3 理气助运，行气化湿 湿邪阻遏，易引起气机不畅，气滞于内，又易加重湿阻，故湿病患者除重浊表现外，往往还会出现脾胃胀满痞闷、大便不爽、小便滞涩。因而在祛湿的同时，兼以理气。如清·石寿棠在《医原·湿气论》曾论：“气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化。”在临床针对湿邪患者的治疗中，常在祛湿剂中加入理气之品，取其“气行则水行，水行则湿化”之意。

5.4 健脾助运， 脾运湿化 《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水谷精微，若脾阳为水湿之邪所困，脾失传输，水湿内停，易致肌肤肿满。《诸病源候论·湿病诸侯》：“湿病，由脾胃弱，为水湿所乘。”素体脾胃虚弱之人，感受湿邪，更易为水湿所乘，病多难去。今人又贪凉喜冷饮，空调电扇不断，嗜食海腥滋腻之品，长此以往，脾阳受损，运化失职，导致湿邪内生，而又多不自觉，因而固护脾胃在治湿时尤为重要。

5.5 温阳化湿，阳复湿微 《温热论》中言“湿盛则阳微”。湿为阴邪，易伤阳气，又湿性重浊粘滞，易妨碍阳气活动。临床上伤湿的患者经常可见面色偏白、疲乏纳差、少气懒言、四肢不温，或腹胀痞满、泄泻、腰酸、小便不利，脉濡细等脾肾阳虚症状，治疗上应温阳化湿，顾护阳气，用药不可太过寒凉。阳气复，则有利于脾阳布化津液，减少水湿内停，疾病易趋康复。

5.6 谨守病机， 于不变中求变 湿性缠绵难愈，治疗中不可贪图速效，应从缓效中以求长效，正如《温病条辨·上焦篇》曰：“其性氤蕴粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退。”可见祛除湿邪不可强求速效，湿邪缠绵，只能缓攻，方可长效。《金匮要略·痉湿病脉证治》：“若治风湿者，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”湿来也缓，去也缓慢，故临证辨治之时，需仔细审查鉴别，以辨识病机。辨准湿邪之后，一旦立法准确，当守法守方，不宜频繁更换方药。《重订广温热论·论温热即是伏火》曰：“切勿见无速效，而中途易法[8]。”须知速效并非长效，况无速效，可见治疗湿邪，需谨守病机，于不变中求变，方是正法。

6 病案举例

王某，女，26 岁，2018年 4月 26 日就诊。主诉：发热1 d。发病过程：5 d 前自觉右胁部轻微不适，加之近日情志不舒，咽中痰阻感，脸色偏黄，舌质稍暗红，苔白根部稍腻，脉细稍弦欠流利。4月23 日自拟柴胡四逆散合上焦宣痹汤加减（柴胡10 g、黄芩4 g、法半夏6 g、白芍15 g、炒枳壳6 g、射干10 g、枇杷叶10 g、郁金 10 g、藿香 10 g、茵陈 10 g、浙贝 10 g、甘草6 g），服1 剂半后胁部不适症状改善，咽中痰滞感稍减轻，4月25 号上午出现泄泻，考虑前方凉药稍多，素体脾气稍弱，遂停药，后泄泻止。4月25 号下午出现微恶寒，夜间恶寒明显，腰部稍觉酸痛，无汗，此时量体温正常，睡前自饮生姜红糖水，症状无缓解；4月26 日上午觉头晕，稍觉身沉重，自觉发热，恶寒明显，无汗，全身酸痛，乏力，无口干口苦，测体温37.9℃，自察舌脉：舌质稍暗红，苔淡白润，脉右寸略浮，整体偏细弦欠流利。辨证：素体脾气偏虚，外感风寒湿邪，阻滞卫表。治法：疏风散寒，透湿于外，兼顾护脾气。处方：麻杏苡甘汤加减。组方：炙麻黄10 g、杏仁 10 g、薏苡仁 20 g、炙甘草 6 g、白术 10 g、防风 6 g，2 剂，煎服法：水煎服，每隔 4～6 h 服 1 次，每次半剂。服半剂后去上晚课，下晚课后回宿舍测体温38.5℃；继服半剂，加覆两床被子，次日晨醒遍身汗出，身酸痛大减，恶寒除，测体温37.2℃；又服半剂，体温降至36.8℃，症状基本缓解。按语：患者体内素有湿，脾气不足，表现为容易疲劳，面色略带黄滞，稍食寒凉易腹泻，平时脉偏细，感受外邪之后出现发热，热势不高，身体酸痛，困倦，肢软乏力，微恶风寒，不欲饮，舌质稍暗红，苔淡白润，脉右寸略浮，整体偏细弦欠流利等症，典型属外感风寒湿邪，素体脾气不足，内有湿邪，内外之邪相合致病，突出表现在风寒湿邪阻滞气机，经络运行不畅，气血运行不利，卫阳不充，失于防御，风寒湿邪乘虚而入。用麻黄疏风发汗解表；杏仁宣肺卫之表，充卫通阳；薏苡仁祛在里之湿；白术健脾利湿扶脾；少佐防风疏风解表；炙甘草和中。达到辛温发汗、疏风透湿之效，汗出热退，湿亦去之大半。此外，素体脾胃虚弱之人，在治湿时顾护脾胃尤为重要，后期治疗可以考虑从健脾助运，脾运湿化方向调理，以增强体质，降低外感发作频率。