中医治疗下肢静脉性溃疡的研究进展

邓志江 冯志

（江西省中西医结合医院 南昌330002）

下肢静脉性溃疡（Venous Leg Ulcer,VLU）是慢性下肢深静脉瓣膜功能障碍、浅表静脉曲张和下肢静脉血栓发展至终末期的表现，中医称为“臁疮”，俗称“老烂腿”。据最新数据统计，我国VLU 发病率为1.5%～3.0%，年龄超过80 岁人群发病率达4%～5%，男性患病几率较女性要高[1]。VLU 常见病变部位于为小腿中下段前内侧面，通常称为足靴区，其次是外踝、内踝和足背区[2]。下肢静脉性溃疡多愈合缓慢，容易复发，是临床常见疾病。中医学在臁疮治疗方面有着独到的经验，并取得了显著的效果。现从病因病机、辨证及中医内外治法等方面对下肢静脉性溃疡的中医研究进展介绍如下：

1 病因病机

目前最新第九版《中医外科学》指出臁疮病因病机多由负重或久站而致下肢筋脉纵弛不收，脉管膨出，瘀毒停滞脉络，郁久化热，腐肉形成；或毒邪通过破溃皮肤侵入，湿热之毒下注而成，创口久经不愈，“腐肉不去，新肉不长”。赵一霖等[3]认为本病主要是由于气滞、血瘀，导致湿热毒邪或血瘀之邪停于下肢脉络，致使皮肤破溃而发病。张建强等[4]从气虚、湿浊、瘀血、热毒四个方面阐述了该病的病因病机。

2 辨证方法

2.1 分型辨证 周蕾[5]在对气虚血瘀型下肢慢性溃疡的治疗研究中发现，联合内治与外治法治疗，可以使溃疡创面完全愈合。张梦羽[6]将下肢慢性溃疡分为气血亏虚型、湿热型和血瘀型进行辨证治疗。通过八纲辨证对下肢慢性溃疡从血瘀、湿热、气虚证入手进行治疗较为普遍[7]。通过临床实践发现，四畔辨证[8]在中医臁疮辨证治疗中具有优越性，将本病分为气滞血瘀、湿热下注、寒湿阻络及气血虚弱四型。

2.2 分期辨证 臁疮不同时期具有不同的临床特点，符合中医学同病异治治疗原则。徐旭英[9]教授将本病分为急性期、慢性缓解期、慢性迁延期，是目前有代表性的分期方法。她巧妙使用蒲公英、黄柏清利湿热，牛膝、赤芍活血引经治疗急性期臁疮初期；慢性缓解期是湿热毒邪减退，主要以活血温经，促进溃疡愈合，常使用桃仁、红花、三棱、莪术等加减；慢性迁延期是毒邪蕴久耗伤气血，致使溃疡迁延日久不愈，故常用党参、怀山药、牛膝、茯苓、白术、生黄芪、桂枝、鸡血藤加减以健脾补肾，补气活血。唐汉钧将臁疮分为急性感染期及慢性愈合期2 个时期，通过临床病案分析，治疗效果满意[10]。

3 中医内治法

3.1 分型治法 陈奎铭[11]结合王小平教授经验，选脉管炎方（党参、白术、白芍、黄芪、莪术、苍术、薏苡仁、丹参、当归、黄柏）治疗气滞血瘀型臁疮临床患者，促进了溃疡肉芽组织形成。湿热下注型患者主要因湿热毒盛，导致气血瘀滞，常使用活血、清热、祛湿药物治疗[12]，或者采用萆薢渗湿汤，治以清湿热为主，湿热祛除，气血自然通畅[13]。寒湿阻络型指寒湿停于肌腠经络，导致气血痹阻，以益气养血方除寒湿治疗[14]。气血虚弱型指气血虚弱，导致气血不能濡养经脉，致使脉络溃烂发病，马书平等[15]采用归芪通脉汤补气活血通脉治疗，结果表明归芪通脉汤可以很好改善气血虚弱型臁疮患者西医治疗后组织营养障碍问题。

3.2 分期治法 徐杰男[16]根据名医唐汉钧教授经验，下肢溃疡急性感染期采用萆薢解毒汤、四妙丸加减治疗，主要使用萆薢、生黄芪、皂角刺扶正祛邪；慢性愈合期采用六君子汤或八珍汤合补阳还五汤加减以补益气血，生肌收口。李卓等[17]针对下肢臁疮，早期用蒲公英、黄柏、紫花地丁等清热利湿，溃疡中期用当归、丹参、泽兰活血化瘀，溃疡后期用黄芪、石斛、淫羊藿益气扶正治疗，临床效果显著。

4 中医外治法

中医外科学历史上最具影响的学术流派可分为三大派，明清时期正宗派陈实功提出外科治疗尤以调理脾胃为要，认为脾胃盛，则气血亦盛，故不发病；全生派王维德提出治疗注重辨别阴阳，巧妙运用消法与托法治疗阳实之证与阴虚之证，并且反对一切手术治疗；心得派高秉钧提出外科发病主要源于内伤，注重治疗内证。中医外治法在臁疮治疗方面取得了不错的成绩，比如“药浴、针刺、药熏、药熨、外敷、药侵、艾灸”等，取得了较好的疗效。

4.1 膏药外敷法 又称敷贴法，指将药物研为细末，与液体混合调和成糊状，就是通常所说的药膏。何伟等[18]采集30 例臁疮患者的临床资料，经过对比分析，发现生肌愈疡膏能产生更多的羟脯氨酸，使溃疡更容易愈合。刘明跃等[19]用湿润烧伤膏合托毒生肌方治疗气虚血瘀型臁疮患者，结果表明湿润烧伤膏合托毒生肌方治疗能明显缩小气虚血瘀型臁疮患者溃疡面积，并且可以缓解患者神疲乏力、溃疡周围疼痛症状，且无毒副作用。

4.2 溻渍疗法 相当于现代常用的湿敷法，有两种方法：一种是将患者创面浸泡在药液中，另一种是将浸有药液纱布或者棉絮敷于患处。王娜[20]治疗60 例臁疮患者，治疗组30 组采用外科经验方芩矾汤溻渍治疗，对照组采用外科清创换药治疗，结果表明芩矾汤溻渍治疗组的愈合程度、愈合时间及安全性等明显优于外科清创换药组。郑硕等[21]通过辨证论治中药湿敷疮面治疗臁疮患者，湿热瘀阻证用清热化瘀煎外敷（主要成分为黄柏、土茯苓、连翘、蒲公英、桃仁、蛤蟆草等），气虚血瘀证用生肌散外敷（自制剂，主要成分为生黄芪、花粉、炙甘草、赤芍、血竭等），临床效果明显优于单纯手术治疗。杨晓等[22]应用紫朱软膏外敷治疗臁疮，结果表明紫朱软膏能使患者疼痛、肿胀、瘙痒感减轻，溃疡面积缩小≥25%。

4.3 熏洗疗法 熏洗法是把中药煎成汤剂，淋洗、熏蒸和浸浴患处的方法。胡璇[23]采用淤积性皮炎洗剂（主要含有薏苡仁、桃仁、杏仁、郁李仁、茯苓皮、白鲜皮、桑白皮、大腹皮等）熏洗臁疮创面，8 周后发现实验组效果占优。马红云等[24]采用康复新液熏洗法治疗臁疮患者，结果表明中药熏洗法治疗可以缩短创面愈合时间，降低复发率，提升临床疗效。赵计轩[25]应用疮疡外洗方治疗臁疮患者，发现效果优于使用生长因子治疗者。

4.4 针刺疗法 古代人称为刺络疗法，一般分为两种方法。一种是在中医辨证论治的基础上，将毫针刺入经络主要穴位，以达到治疗疾病的效果。胡宗海[26]在口服中药基础上，采用针刺三阴交、足三里、肾俞、悬钟治疗糖尿病足，结果总有效率较单纯口服中药组高出16.6%。马树梅等[27]通过散刺创面周围穴位治疗气虚血瘀型臁疮患者，结果总有效率达91.43%。另外一种方法是根据“宛陈则除之”“血实宜决之”的治疗原则，用三棱针或者普通针刺，刺于循经络脉，使脉管毒瘀排出体外，以获得治疗效果。胡芷君[28]在臁疮溃疡创面、周围及循经络脉曲张明显处点刺放血，发现溃疡容易愈合且不易复发，这种方法不仅可以加快创面愈合，使体内毒瘀排出，缩短愈合时间，并且有利于溃疡愈合、防止复发。

5 讨论

中医学对下肢静脉性溃疡病因病机的认识不断深入，辨证论治不断完善。中医外治特色治疗较内治突出，但内治疗效确切，并且可达到治愈效果。内治、外治及内外治法的不断改善及创新，无疑是当今臁疮患者的福音。通过分析病因病机，辨证论治（分型、分期），选择不同的治疗方案，从而达到缩短溃疡愈合时间、排除病因、消除症状，可以减轻患者痛苦，降低复发概率，不管是术后溃疡复发还是不能耐受手术等临床较为棘手问题，都可得到解决。然而，当前下肢静脉性溃疡的病因病机处于不断变化中，相应的治疗方法也有待于我们进一步探索。