心肺复苏术中二氧化碳潴留的原因分析及对策

吕长兴，彭月秀，胥志亮

（四川省遂宁市中心医院 重症医学科，四川 遂宁）

0 引言

CPR 是针对心跳呼吸骤停患者的抢救治疗措施，也是死亡患者死亡之前的抢救治疗措施。在ICU 中CPR 包括胸外心脏按压、除颤、机械通气和药物治疗[1]，以前常担心常规机械通气会导致患者过度通气（呼吸性碱中毒）使患者复苏困难，该组病例却出现呼吸性酸中毒，值得ICU 同行们的高度关注和警惕。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2018 年1 月1 日至12 月31 日ICU 43 例该组病例中的39 例（4 例无血气分析结果除外），其中男25 例，女14 例；年龄37～93 岁，平均58.6 岁；病因：重型颅脑损伤25 例；复合伤，失血性休克5 例；心肌梗塞4 例；脓毒症（消化道穿孔、重度烧伤、肾功衰、贲门失驰返症导致脓毒症各1 例） 4 例；农药中毒1 例。

1.2 方法

对39 例死亡患者死亡之前最后一次血气分析结果中相关指标进行统计分析。

2 结果

该组病例中PCO223～34 mmHg（呼吸性碱中毒）7 例，占18%；35～45 mmHg（正常）14 例，占36%；46～60 mmHg（轻度呼吸性酸中毒）8 例，占20%；61～80 mmHg（中度呼吸性酸中毒）5 例，占13%；81～114 mmHg（重度呼吸性酸中毒）5例，占13%。

该组病例中pH 值6.8～7.0（重度酸中毒）9 例，占23%；7.01～7.20（中度酸中毒）12 例，占31%；7.21～7.34（轻度酸 中 毒）10 例，占26%；7.35～7.45（正 常）5 例，占13%；7.46～7.47（轻度碱中毒）3 例，占7%。

该组病例中PO28～39 mmHg（重度低氧血症）10例，占26%；40～49 mmHg（中 度 低 氧 血 症）5 例，占13%；50～59 mmHg（轻 度 低 氧 血 症）3 例，占7%；60～100mmHg（正 常）12 例，占31%；101～462 mmHg（高氧血症）9 例，占23%。

该组病例中有2 例HCO3低限测不出，占5%，HCO3：5.5～14.9 mmol/L（重 度 代 谢 性 酸 中 毒）10 例，占26%；15.0～19.9 mmol/L（中 度 代 谢 性 酸 中 毒）10 例，占26%；20.0～22.9 mmol/L（轻 度 代 谢 性 酸 中 毒）8 例，占20%；23.0～28.0 mmol/L（正常）7 例，占18%；28.1～29.9 mmol/L（轻度代谢性碱中毒）2 例，占5%。

该组病例中重度呼吸性酸中毒合并轻度代谢性酸中毒1例；占2.6%；重度呼吸性酸中毒合并中度代谢性酸中毒1 例，占2.6%；重度呼吸性酸中毒合并重度代谢性酸中毒1 例，占2.6%；重度酸中毒伴有轻度呼吸性酸中毒1 例，占2.6%；重度酸中毒伴有中度呼吸性酸中毒3 例，占7.7%；重度酸中毒伴有重度度呼吸性酸中毒4 例，占10.3%。

3 讨论

在ICU 中引起心跳骤停的常见原因除了心脏本身疾病外，创伤、休克、缺氧、中毒、呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病，严重水、电解质、酸碱平衡和代谢紊乱等均可导致心跳骤停，可归纳为“6H5T”，6H 即低血容量、低氧血症、酸中毒、高钾/低钾血症、低血糖、低体温；5T 即中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉或肺动脉栓塞、创伤。

在ICU 中代谢性酸中毒原因常可预见，患者会得到恰当处理，而呼吸性酸中毒的原因复杂，当原因不明时处理比较困难。呼吸性酸中毒是以原发的PCO2增高及pH 值降低为特征的高碳酸血症，主要由肺泡通气功能障碍所致，常见于呼吸中枢抑制，如重型颅脑损伤、药物中毒（麻醉剂、苯并二氮卓类、巴比妥类、乙醇）[3]等；呼吸道梗阻，如喉痉挛、支气管痉挛、呼吸道烧伤、溺水、颈部肿块压迫气管、痰栓堵塞等；肺部疾病，如肺水肿、肺不张、肺炎等；胸部损伤，如手术、创伤、气胸、胸腔积液等[4-5]。

我们通过患者死亡之前最后一次血气分析（血气分析仪为美国生产GME Premier 3000）结果统计分析，发现；在CPR 中，患者呼吸性碱中毒及呼吸性酸中毒均有可能发生，该组病例中仅7 例出现轻度呼吸性碱中毒，而出现呼吸性酸中毒高达18 例，占46%，其中，中、重度达10 例，占25%以上，引起我们的重视和关注，分析其可能原因与对策如下。

（1）患者病情危重，病情复杂，该组39 例病例中25 例为重型颅脑损伤，中枢性呼吸循环衰竭可能性大，应认真评估病情，判断疾病的可能发展趋势，在发生心跳呼吸骤停后严密监测血气分析结果变化，如出现异常结果，立即寻找可能原因，并逐一排除。

（2）呼吸机参数设置不合理、调节不及时：在CPR 中因连续快速的胸外心脏按压势必造成胸内压力升高，呼吸机在送气时就会遇到来自胸廓被动运动的阻力，使吸气峰压（PIP）急剧升高，一旦超过了常规的高压报警值，呼吸机将自动打开呼气阀，使患者吸入的潮气量（Vt）显著减少[6]，若同时使用压力控制模式（PC），吸气压力设置相对过低，也可导致VT 减少而致二氧化碳潴留，形成呼吸性酸中毒，应及时调节吸气压力及其他参数，提高患者的有效通气量。

（3）胸外按压频率过快，导致通气时间不足而致二氧化碳潴留，应严格控制按压频率120 次/min 以内，最好80～100 次/min。

（4）张力性气胸：患者可能因胸外伤或胸外按压时压力过大（年龄大时易发生）导致肋骨骨折而致张力性气胸未及时发现，出现通气不足，应随时查体，发现气胸征象时，立即安置胸腔闭式引流管，在胸外按压过程中避免用力过大，特别是高龄患者，避免肋骨骨折以及气胸的发生。

（5）肺不张：患者可能因肺挫伤、误吸、感染、过度镇静镇痛、中毒等因素而致肺不张，出现通气不足，二氧化碳潴留。肺不张的发展和严重程度很难预判，在患者的治疗过程中应加强气道护理和肺部体疗，积极抗感染，避免过度镇静镇痛，减少或防止肺不张的发生[7]。

（6）按压、通气比例：我们设想在ICU 中CPR 时，呼吸机呼吸频率设置12～15 次/min，胸外按压频率80～120 次/min，每按压30 次，间歇6～10 s，既可避免因胸外按压对机械通气效果的影响，保证患者充分、有效的通气，减少呼吸性酸中毒发生，提高复苏成功率，又能节省医务人员体力[8]。

以上观点，欢迎同行共同探讨，收集更多临床数据，提高CPR 的成功率，为ICU 的发展做出贡献。