踝关节骨折后外侧入路治疗17 例

张怀

（吉林省通化市中心医院，吉林 通化）

0 引言

踝关节骨折属于临床骨科多发的症状之一，需要帮助患者骨折部位进行充分的复位，不仅是进行准确的解剖复位，同时也需要给予准确的内部固定，避免患者的踝关节部位发生退行性病变[1]。踝关节骨折患者往往会因为骨折部位的疼痛、肿胀等情况发生情绪上的不良反应。活动困难时，对患者进行查体可见踝关节出现畸形，外踝或内踝有明显的压痛感，也会发生骨擦音、骨擦感等症状[2]，临床上主要采取手术疗法与保守治疗救治。该报告中抽取17 例需进行后外侧入路手术治疗的踝关节骨折患者进行分析，对临床工作进行总结，具体内容整理如下。

1 资料与方法

1.1 常规信息

选取2019 年1～8 月在我院骨科科室进行治疗的17 例踝关节骨折病人进行探讨，患者中包括男10 例，女7 例，患者年龄在19～61 岁，平均（40.4±7.4）岁，分为：左侧12 例，双侧5 例，右侧10 例；患病原因：高空坠落6 例，重物压迫5 例，车祸6 例。患者进行手术前需要给予CT 检查以及下肢深静脉彩超，骨折时间与手术时间间隔在3～12 d，平均（7.9±1.1）d。

1.2 手术方法

护理工作人员在患者入院后的第一时间告知患者需要抬高患肢，同时给予冷敷消肿，同时开展相应的治疗，等病人皮肤褶皱，水肿明显消退后实施手术治疗。期间主动与患者进行沟通，目的是为了缓解患者紧张焦虑的情绪，同时告知患者手术前的注意事项，以及手术的各项程序，让患者充分地了解手术治疗的过程，从而减轻患者的顾虑，使患者积极主动地参与进治疗工作当中，从而进一步提升治疗效果。术前确保患者采用俯卧位或漂浮体位，对铺巾进行消毒，腰硬联合麻醉，使用气囊帮助患者止血[3]。沿着患者骨折肢跟腱的外缘至外踝中点做一纵切口，进行各项手术操作，切口长度在7～10 cm，充分地暴露出外踝，将筋膜纵向逐层切开，避免手术损伤患者的腓肠神经。在外踝后侧对短肌、腓骨长进行剥离，将腓骨长短肌往后方进行牵拉，将骨折位置充分暴露，对患处嵌顿的软组织进行细致的清除，对跟骨相应位置的腓动脉终末支和腓静脉实施切断与结扎，同时进行复位处理，在腓骨后侧置入钢板或1/3 管型接骨板，保证后踝骨折块的分离暴露。根据患者骨折块大小情况，确定使用空心螺钉或T 型钢板进行固定处理，确保患者骨折位置关节面的平整。对合并内踝骨折患者，需要进行前内侧切口，给予空心螺钉固定骨折位置。若患者的三角韧带部位需要进行修复，需要在缝合处预置缝线，等到外踝固定好之后再进行打结。应用C 型臂摄片对患者进行手术，同时需要检查患者骨折的恢复情况，保证关节间隙正常后进行缝合和冲洗、包扎。患者术后需要及时抬高患肢，给予科学的消肿处理，同时需要有效地预防下肢静脉血栓、感染。术后48 h 护理人员引导患者进行足趾主动活动以及踝关节主动活动；术后2～3 个月到院进行X 线摄片检查，结果若显示愈合，患者即可负重活动；术后18 个月取出手术固定物[4]。

1.3 疗效判断

根据Baird-Jackson 对患者踝关节功能的评估对临床疗效进行判断。疗效可以分为4 级：优（96～100 分）：踝关节各项技能彻底恢复，活动不受影响，运动后无疼痛感；良（91～95分）：踝关节技能基本恢复，可以做低强度的活动，屈伸活动受限低于15°，运动后偶有疼痛，可基本恢复正常生活；可（81～90 分）：踝关节活动受限低于30°，运动后偶有疼痛，可进行低强度的运动或者劳动；差（＜80 分）：踝关节偶有疼痛，活动受限超过30°或偶直。

2 结果

本组患者的手术时间在65～115 min，平均87.0 min；手术后需要住院5～8 d，平均7.3 d。对13 例患者进行完整随访（4 例失访，其中3 例为外来务工人员，1 例随访半年后拒绝继续随访），随访周期在12～17 月，平均14.2 个月。进行最后一次随访时患者伤口已经一期愈合，患者骨折部位没有出现移位，患者的愈合周期3～5 个月，平均愈合周期4.2 个月，不再需要使用辅助工具。参照Baird-Jackson 踝关节功能评分对疗效进行评价，优良率为84.6%。其中优9 例，良2 例，可2 例，差0 例。

3 讨论

踝关节受伤也称为后踝骨折，伴有后踝骨折块的双踝骨折又称为“三踝骨折”，在骨科属于非常常见的骨折之一，大多数为高能量损伤所引发的不稳定骨折。踝关节属于十分重要的负重关节，在人体复杂的运动当中起到很关键的作用。踝关节骨折在临床中属于关节内骨折，如果不经过有效的治疗，畸形愈合很容易引起关节炎，因而在治疗时需要精确的解剖复位及稳定的内固定，以此来恢复正常的力线传导功能和关节面的平整。

踝关节骨折最佳的手术时间是出现水肿以及水泡前，因为开始的肿胀是血肿，必须在患处水肿消失，皮肤褶皱产生后进行手术。该报告中病人住院后进行跟骨牵引制动、甘露醇静滴进而缓解血肿。3 例张力性水疱，治疗后消失。受伤后至手术时间3～6 d，没有出现不良反应。因为生理结构的特殊，后踝Volkmann 骨折块的治疗难度大，大部分医生使用闭合复位或者借助完整的下胫腓后韧带的牵拉复位。但是根据临床数据证明这种方式的复位效果较差。此外，因为内植物的阻挡和胫骨远端关节面特殊的解剖外形，术中不能正确的判断复位程度。有相关学者进行报道称经皮微创下直接进行复位并固定，非常容易造成周围的血管神经等结构损伤，给患者带来不必要的伤害，造成严重后果得不偿失。我们使用后外侧入路，能够安全、有效地显露胫骨远端骨折块，可以在直视下给予复位固定，对骨折部位周围软组织破坏较少，并可以一次性解决后踝和外踝的骨折问题[5-6]。术中观察下胫腓联合的稳定性[7]。评估该后外侧入路的手术效果，未能与常规入路手术进行手术时间、术中透视时间和后踝骨折块复位效果等进行科学的对比，为以后临床研究的方向[8]。

总的来说，选择改良的后外侧跟腱骨间入路可一次性完成后踝及外踝的内固定，联合内侧入路町完成三踝骨折的内固定，操作方便。解剖复位关节面，固定可靠，可取得显著的疗效，值得在临床治疗踝关节骨折工作中推广应用。