儿童睡眠障碍研究进展

钟莎

（昆明医科大学第五附属医院/红河州滇南中心医院 儿科，云南 个旧）

0 引言

每年的3 月21 日为世界睡眠日，充足的睡眠已成为国际公认的健康标准之一，对于儿童而言，在成长过程中有1/3～1/2 的时间都在睡眠中度过，睡眠对健康的影响更为重要[1-2]。睡眠医学是一门涉及神经科、耳鼻喉、口腔、心血管、肾脏、血液、内分泌等诸多专业的新型学科，随着对儿童睡眠的关注，儿科医师、保健医师逐渐参与其中。中国睡眠研究学会1994 年正式成立，目前全国有超过2200 家医院和高校设立了睡眠医学中心或睡眠研究实验室。睡眠障碍是指在睡眠过程中出现的各种影响睡眠的异常表现，常见表现为打鼾、梦话、梦游、呼吸暂停、磨牙、多汗、遗尿、肢体抽动等。存在睡眠障碍的儿童具有任何1 项或1 项以上症状，且发作频率为每周1次及以上。睡眠障碍可以由身体生长发育和环境相互作用产生的功能失调引起，也可由呼吸、消化、神经等系统的疾病引起，能够直接影响儿童的睡眠结构、睡眠质量及睡眠后复原程度。睡眠质量的好坏直接影响儿童的体格、情绪、认知及社会适应性等各方面的发育[3]。本文就国内儿童睡眠障碍的分类、影响因素、评估及干预等方面做综述如下。

1 儿童睡眠障碍分型及主要表现

目前国际睡眠障碍分类有102 种，ICSD-2 将睡眠障碍分成四类：睡眠失调、异态睡眠、伴发精神神经或其他内科问题的睡眠障碍。关于儿童睡眠障碍的分类，DSM-IV 也划分为四类：原发性儿童睡眠障碍、与其他精神紊乱相关的睡眠障碍、由内科疾病引起的睡眠障碍、药物引起的睡眠障碍。而我国目前主要常用的是睡眠障碍分类是睡眠失调、异态睡眠（共属于原发性睡眠障碍）及病态睡眠三种类型。由于各种因素导致睡眠的量、质和时序方面的改变，以睡眠不安和睡眠过多为特征的睡眠障碍称为睡眠失调[4-5]。睡眠失调常见的疾病有：儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），是由于睡眠过程中频发的部分或全部上呼吸道阻塞，扰乱睡眠过程中正常通气和睡眠结构，最常见原因为扁桃体肥大，同时过敏性鼻炎、鼻窦炎、巨舌症、神经肌肉异常也可导致OSAS 发生[6-7]。发作性睡病：白天出现不可克制的发作性短暂性睡眠，常表现为猝倒发作，睡眠麻痹，入睡前幻觉。异态睡眠是指在睡眠过程中发生如睡行症（也叫梦游症）、梦魇、梦语、夜惊等为表现的异常发作事件。病态睡眠则是因躯体或精神疾病引起的睡眠障碍。

2 不同年龄阶段儿童睡眠障碍的发病率及特点

儿童睡眠障碍有非常明显的年龄特点。国内有关儿童睡眠障碍的流行病学调查以0～12 岁儿童的相关研究为多见，青春期儿童睡眠障碍相关报道较少见。目前国际的儿童睡眠障碍发生率在25%左右，文献回顾发现[8]，在贵阳市城区0～2 岁儿童睡眠障碍的患病率为25.15%。而安徽省1～23 个月城市儿童睡眠问题检出率高达37.9%，主要异常表现频繁夜醒（6 个月以上）、入睡困难、睡眠节律紊乱[9]。关于学龄前和学龄期儿童睡眠问题的研究较多，柳州市城中社区2～5岁儿童睡眠障碍发生率为33.21%，珠海市3～6 岁学龄前儿童睡眠障碍的发生率则高达43.2%，突出表现为多汗、磨牙、用口呼吸、打鼾、梦话、白天睡眠多夜间清醒、遗尿等。吴墨源[10]对中国儿童睡眠障碍报告率的Meta 分析结果显示，2004～2013 年有关中国0～12 岁儿童睡眠障碍的合并报告率为35.1%，症状以磨牙、打鼾和睡眠不安为主要报告症状。各年龄的睡眠障碍特点如下。

在婴儿期，睡眠障碍主要是很难建立稳定的睡眠规律，表现为入睡和持续睡眠困难。入睡困难是由于入睡时缺乏习惯性伴随物或熟悉的环境因素而发生的入睡或睡眠启动和睡眠维持困难，常见的家长表述为：睡前拖延、哭闹、夜晚反复醒来等。婴儿期开始意识和认识周围环境的人，逐渐发展出依恋感，需要特定的安抚条件才能再次入睡，也称为入睡相关性障碍。而2 岁以后自主和独立意识开始形成，身心发育及环境对睡眠的影响越发显著，开始害怕黑夜，担心与父母分开，寻找各种借口或提出要求，故意拖延或拒绝上床睡眠，被称为限制性入睡困难。幼儿期及学龄期多发为睡眠不安、夜惊、梦呓、梦行等[11-13]。夜惊也叫睡惊，是指在深睡眠期突然发出尖叫或呼喊伴有表情惊恐、自主神经症状和动作行为表现，研究表明夜惊可能为环境因素和孩子认知发育相互作用的中间过程。梦行是指在前1/3 阶段中NREM 或深睡眠期出现的行走为主的一系列复杂动作行为，发病前常有白天过度疲劳、连续多日睡眠不足、感染发热、睡前服用药物等诱因，发生时无伴随梦境。梦呓是指在睡眠中讲话或发出声音，清醒后本人不能回忆。梦呓、梦行与中枢神经系统发育不成熟有关。

学龄期儿童易发生打鼾、磨牙、遗尿、梦魇，梦魇是指噩梦引起的伴有恐惧不安发作的睡眠行为障碍，且事后详细回忆梦境内容，睡眠前阅读、观看、听到的惊险故事可能诱发梦魇。学龄前期磨牙的发生率最高，与这个年龄咽部淋巴组织生理性生长高峰，呼吸道变窄，牙齿发育恒牙替代乳牙有关[15-17]。

青春期时多发睡眠不足、行为性失眠、发作性睡病。失眠是指入睡困难和睡眠维持障碍，如半夜醒后难以继续入睡及早醒。世界睡眠医学杂志将在24 h 昼夜周期中，睡眠觉醒节律向后推迟2 h 及以上，称为睡眠时相延迟综合征，表现为白天困倦，入睡晚，起床晚，但入睡后睡眠的质和量无明显改变。可能和学生上学作息和学业压力有关，但也可能与青春期生物钟的调节有关。而因平时学业的压力，青春期渐出现周末补偿睡眠的现象。

3 儿童睡眠障碍的不良影响

睡眠是人体恢复和调节机体动能的重要生理现象，对脑功能的发育和发展有重要的促进作用，与机体的能量保存有关，能巩固记忆和保证大脑发挥最佳功能。对儿童体格生长、智力健全和心理健康发展有着促进作用[18-21]。快速动眼睡眠期是婴儿中枢神经系统发育的决定性阶段，儿童机体蛋白质代谢、骨骼生长等体格生长所必需的生长激素只能在睡眠时较高的分泌，睡眠不好会影响身体、认知发育。学龄期的儿童睡眠问题最大问题是时间不足，并随着年龄增加而更加明显，由此会导致学习记忆能力下降，影响学习成绩、注意力乃至学习自觉性及学校关系。宋沅瑾[22]对上海5～7 岁的儿童睡眠质量研究发现，睡眠不足的儿童越容易感到害怕、恐惧，睡眠剥夺使影响负面情绪增加的杏仁核激活增加，内测前额叶皮质对其抑制减少，大脑对情绪的调控减弱。而渐渐出现的周末睡眠补偿，并不能真的带来睡眠不足的补偿，相反，由于补偿睡眠的不稳定，还对白天的行为和功能有损害。黄小娜等[23]认为，睡眠不足更易引起儿童肥胖，睡眠不足导致胃泌素分泌增加，瘦素分泌减少，使饥饿感和食欲增加，同时睡眠时间的缩短增加了个体清醒时间，创造更多的进食机会，持续的睡眠不足显著增加机体的疲劳感，从而减少运动量。儿童睡眠呼吸障碍阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征作为常见的病态睡眠类型，由于上气道部分或完全阻塞，引起的低氧血症、高碳酸血症，使睡眠片段化、交感神经兴奋，引起组织器官缺氧、缺血，使得患儿身高、体重生长受限。

4 儿童睡眠障碍的影响因素

儿童睡眠受诸多因素的影响，贺赞群等[24]对0～2 岁的睡眠习惯分析，很大程度取决于自身的生物学特性（主要包括年龄、遗传、气质、是否处于疾病状态等内在因素），外界因素（主要包括睡眠环境、文化因素、喂养方式、是否与父母同睡一床及家庭因素等）对儿童睡眠习惯的形成重要意义。陈忠等[25]研究表明睡眠障碍有一定遗传倾向，许多儿童睡眠障碍有家族睡眠疾病史，可能与人类白细胞抗原及下视丘分泌素受体基因异常有关，而陈彤颍[26]认为还与母亲焦虑情绪、孕期睡眠有关。而幼儿期的儿童与近期家中重大事件及新进幼儿园因素有关。根据朱敏等[27]最近研究的学龄前儿童睡眠问题还与看电视的时间有关，尤其是卧室里放有电视，儿童更容易表现为抵抗睡、睡眠潜伏期延长、睡眠焦虑等。这主要是由于电子产品带来的“光暴露”问题，抑制大脑分泌松果体素，也会让儿童过度兴奋而处于浅睡眠状态。学龄期儿童因自身学习压力及环境因素影响更大，而黄美梦[28]认为学龄儿童与早上上课时间、室内“光暴露”、是否有独立卧室以及二手烟、噪音、强光、季节性有关。

5 儿童睡眠障碍的评估及干预

目前对儿童睡眠障碍的流行病学调查主要采取问卷调查的方式进行大范围筛查，我国多采用以国际上经典的儿童睡眠习惯问卷（CSHQ）改良的中文版CSHQ、匹兹堡睡眠质量指数调查表、睡眠状况自评量表、悉尼大学儿童医院睡眠中心临床问卷中国修订版等，一般由父母完成调查，包括儿童出生时喂养情况、呼吸系统疾病患病情况、儿童睡眠情况、父母睡眠情况、儿童父母个人情况、母亲孕期情况、家庭人文环境等。而在门诊可用Bears 法则，包括了入睡问题（B）、白天过度嗜睡（E）、夜间觉醒（A）睡眠规律及持续时间（R）、打鼾（S）这五个方面的询问进行简单的筛查。睡眠日记、手腕式睡眠记录仪、多导睡眠记录仪的应用可反映睡眠节律及睡眠质量。多导睡眠图是目前公认的用于睡眠评估以及睡眠相关性疾病诊断和疗效评价的金标准，数据采集根据：脑电图、眼电图、口鼻气流、胸式及腹式呼吸运动、SaO2、心电图、心率和鼾声共9 项资料同时完成4 h 以上。儿童睡眠障碍的诊断基于病史评估、睡眠模型监测、日间嗜睡程度评估以及体格检查等方面的系统评估，国际上最新的研究方法有心理运动警戒任务PVT、心肺耦合分析CPC 的运用。PVT 是测试受试者对视觉刺激的反应率来检查其关注、反应时间，睡眠不足或睡眠质量欠佳的患儿警觉下降、错误率高。而CPC 是基于睡眠期间体表心电图评价睡眠质量与呼吸紊乱程度的方法，适用于儿童睡眠呼吸紊乱的筛查。

发生睡眠障碍的儿童进行干预的方法有健康教育、认知行为治疗、中西医药物治疗。健康教育应排除潜在的疾病和生物学因素，对家长的养育行为进行系统评估，有针对性的制定个体化干预策略[29]。

婴幼儿期是睡眠发展及健康睡眠规律睡眠习惯形成的关键时期，许多睡眠障碍源于儿童早期不良的睡眠习惯。应建立良好的家庭抚育模式，6 个月的婴儿应适时控制夜奶次数，正常情况下夜奶≤2 次，＞6 月龄应逐渐添加辅食，避免因母乳质量下降，婴儿对母乳的过度依赖而处于半饥饿状态。提供温馨安静的睡眠环境，应让婴儿从出生后单独睡眠，逐渐培养熄灯睡觉的习惯，掌握正确的婴儿睡床方式及入睡方式，避免睡前安慰等不良条件反射形成；对养育者尤其是儿童父母进行正确的睡眠健康教育。

对幼儿早期认知行为的干预，干预方法主要包括标准行为消退法、逐渐行为消退法。标准的行为消退法是基于入睡前启动对孩子的完全忽视，但可能会引起孩子的恶性情绪爆发。目前推崇的渐进行为消退法，允许家长在一定时间探望孩子，提供最低限度的帮助和安慰，目的是表现父母的存在，仅很短时间的探望然后离开，干预的最终目的帮助儿童学会自我安抚，能够独立入睡，戒除摇晃、喂养的助眠和依赖的方式。

研究者通过认知行为治疗解决儿童早期入睡困难和夜间醒来问题以及学龄前期和学龄期儿童的睡前拒绝和夜间恐惧以及异类睡眠，疗效被一再证实。西医、中医治疗方法多用于病态睡眠障碍治疗，对严重失眠、慢性睡眠障碍的儿童应用褪黑素，副作用轻微，对睡眠有明显改善。苯海拉明作为一种温和的镇静剂可用于夜惊的儿童，单胺氧化酶抑制剂、α1肾上腺素能可用于发作性睡病的治疗。中医方面：仲景方、导赤散治疗小儿夜啼、推拿手法有安神镇惊、调和脾胃的功效等。而儿童睡眠呼吸障碍如OSAS 患儿行扁桃体或腺样体切除术、持续正压通气治疗后可改善，原发性打鼾可用鼻喷激素、口服白三烯受体拮抗剂缓解上呼吸道阻塞和水肿，鼾症得以缓解。

总的来说，为帮助儿童形成良好的睡眠习惯应该遵循以下的原则：（1）制定适应孩子的个体化睡眠方式，包括总睡眠时间、入睡时间、起床时间、是否午睡等，帮助孩子形成睡眠生物节律。美国睡眠医学会（AASM）2016 年首次发布有关儿童和青少年睡眠优化方面的指南推荐。为了获得最佳健康，共识建议不同时期需要以下睡眠时间：4～12 个月婴儿：12～16 h；1～2 岁儿童：1～14 h；3～5 岁儿童：10～13 h；6～12 岁儿童：9～12 h；13～18 岁青少年：8～10 h。（2）重视环境因素对儿童睡眠质量的影响，如房间是否安静、房间亮度、湿度及入睡程序（喂奶、铺床、睡前故事）等。美国儿科学会发布的关于儿童看电视的推荐指南，2 岁以下儿童应避免看电视，而2 岁以上儿童看电视时间应该控制在2 h 以内。（3）及早发现入睡信号，不因为学习剥夺孩子的睡眠时间。（4）定时睡觉和起床，避免夜间锻炼身体、进食等不良行为。（5）发现反复夜惊、睡行症、磨牙、睡眠行为习惯异常等，及早到专科就诊。

6 小结

目前我国儿童睡眠障碍的研究多集中在流行病学调查和影响因素分析阶段，深入的评估及干预研究较少。研究对象多关注学龄期儿童，尤其以睡眠不足相关问题的研究较为多见。有关婴幼儿睡眠障碍问题研究不多，青春期儿童睡眠障碍问题、尤其是大样本的流行病学调查及影响因素分析未见报道。现有的儿童睡眠障碍的干预措施仅能解决部分问题。好的睡眠对促进儿童的生长发育、情绪、认知以及社会适应性等各方面的发展具有重大意义，拓展不同年龄阶段儿童睡眠障碍发生率的流行病调查、针对儿童睡眠障碍发生的因素对医务工作者和家长进行睡眠知识宣教、深入探索儿童睡眠障碍的干预策略，提高儿童睡眠质量，是未来研究的重点所在。