脑卒中后认知障碍及其康复护理的应用进展

龙巧红

（广西壮族自治区贵港市人民医院 康复科，广西 贵港）

0 引言

脑卒中后认知障碍（Post Stroke Cognitive Impairment, PSCI）是指由急性脑血管病所引起的各种类型和程度的认知障碍，是血管性认知障碍的重要组成部分。PSCI 不一定有记忆力障碍，若伴有某些认知域的功能下降，即使无记忆力障碍，亦可定义为认知障碍[1]。据国内学者研究报道[2]，脑卒中后3 个月内认知障碍的发生率为56.6%，其中约1/3 的中、重度认知障碍患者演变为痴呆伴抑郁症[3]，给社会与家庭造成沉重的负担。近年来，大量医学研究表明，康复护理可以有效改善PSCI，大大提高患者的生活质量、减轻家庭负担。以下将从PSCI 的临床表现、功能评定以及康复护理干预措施三个方面进行综述。

1 PSCI 的临床表现

由于PSCI 的发病机制主要为神经退行性病变以及血管损害的相互作用，且脑卒中的类型多样、程度不一，因此其临床症状亦呈现多样性，常表现为神经系统损伤、认知障碍异常以及精神行为异常[4]。

1.1 神经系统损伤症状

根据梗塞部位的不同表现出不同的临床症状。包括：失语、忽略、无动性缄默、淡漠、遗忘、失计算、失认、步态不稳易跌倒、排尿控制差等。其中最常见的神经系统损伤症状为步态不稳易跌倒以及排尿控制差。

1.2 认知障碍异常症状

表现为定向力、注意力、记忆力、执行功能和感知方面存在不同程度的障碍。其中，注意力障碍是该类患者最常见的主诉，而执行功能障碍则是PSCI 患者较为特征性的临床症状。表现为难以选择并执行与活动相关的目标，不能组织解决问题的办法[5]。

1.3 精神行为异常

出现抑郁、情感淡漠、情绪不稳定等情感及人格障碍。

2 PSCI 的诊断与评估

由于血管病变的部位及类型不同，PSCI 的症状及损害程度亦差异显著，临床上不能完整地描述PSCI 的特点。目前，PSCI 的诊断主要依靠一些综合评定量表进行神经心理学评估，临床上常用的认知评定量表主要有简易智能状态检查量表（Mini Mental State Examination, MMSE）和蒙特利尔认知评 估 量 表（The Montreal Cognitive Assessment, MoCA）[6-9]。MMSE 是一项与被测试者受教育程度有关的量表，其诊断认知功能障碍的标准为文盲组≤17 分；小学组≤20 分，中学及以上组≤24 分。分数越低，认知功能越差。MoCA 检出轻度认知功能障碍的敏感性较MMSE 高，近年来得到越来越多的应用及推广。MoCA 诊断认知障碍的标准为≤26 分（教育年限≤12 年则加1 分），分数越低，认知功能越差。

3 PSCI 的康复护理

3.1 康复护理的时机

近年来，多主张脑卒中患者尽早进行康复治疗，权威机构研究资料表明，在发病1 个月内开始康复者，功能可提高约48.56%，而发病1 个月以后开始康复的其功能提高均在20%以下。“早期康复”是指脑卒中患者各项生命体征平稳、神经系统症状不再出现进展及恶化的48 h 后[10]。早期康复训练可以促进受损神经细胞轴的突然发芽，形成新的突触，实现中枢神经功能的重组，同时尚可抑制低位中枢控制的异常运动，从而改善患侧肢体的功能，并有效地调动健康脑组织细胞，使其发挥代偿功能作用，提高患者的认知功能。越来越多的研究表明，早期康复护理能显著改善脑卒中患者的认知功能，促进他们的身心康复，提高患者独立生活的能力，可以在很大程度上阻止PSCI 的发展[11-13]。

3.2 PSCI 的康复护理方法

PSCI 康复护理主要包括常规康复训练和认知训练，后者还包括定向力训练、注意力行为训练、记忆再训练、执行功能障碍的训练、解决问题能力障碍的训练、视觉空间知觉障碍的康复训练以及情感障碍护理等[14-16]。

3.2.1 常规康复训练

在患者病情稳定48 h 后立即进行标准化、系统的康复治疗和指导。常规的康复训练包括转移训练、平衡训练、肢体姿势摆放以及步态训练等。此外还应加强对患者日常生活能力的康复训练，即穿衣训练、进食训练、梳洗训练、上下楼梯训练以及如厕训练等[17]。

3.2.2 定向力训练

包括患者对时间、空间以及人物的定向。在训练时采取定时指导、反复强化、按时执行的三大原则帮助患者逐步掌握时间感及空间感。即在规定的时间内对患者反复强化同一件事物，使患者对事物的性质和时间产生定向。比如时间定向训练时，护理人员可为患者制作日常生活时间表，嘱患者按时饮食、作息，并给予手表、日历等辅助工具帮助患者逐步增强时间感[18]。

3.2.3 注意力的行为训练

注意力的提高是其他认知障碍训练的先决条件。护理人员需根据不同患者的特点制定有针对性的个性化护理训练计划。临床上多采用电脑游戏、专门编制的虚拟软件及应用、视觉跟踪、猜测游戏等方法进行训练。主要康复护理包括注意力唤起训练、自我管理策略、环境改进、组织信息、心理支持以及预防跌倒。注意力唤起训练包括反应时效训练和注意力的稳定性、选择性、移动性、分配性训练[19]。

3.2.4 记忆力的再训练

临床上最常用的治疗措施是补偿性策略，采用外部刺激法联合内部刺激法提高患者记忆。常用的外部刺激法包括写日常记事本、记日记、生活策划等，内部刺激法则包括图片刺激法、首词记忆法、联想、组块、时空顺序、编故事等，必要时使用药物进行辅助治疗。

3.2.5 执行功能障碍的训练

执行功能包括形成目标、计划如何实现目标以及有效执行任务的能力。执行功能障碍会导致个体难以开始一项活动，在活动中难以实现对自我绩效的监控，难以排除不相关任务的干扰及保持注意力。执行功能障碍训练包括5 个实施步骤，包括：①定向以及对任务终止的留意状态；②制定目标并进行说明；③列出详细步骤；④学习制定的步骤并按照步骤执行任务；⑤检査是否按计划完成任务。例如可安排与日常生活相关的问题（如分食蛋糕、行程安排、购物组织等）让患者解决。罗娇妍发现[20]，通过上述5 个步骤的自我管理训练，患者的自我学习、自我管理以及对一般任务的目标制定、问题的解决和自我控制能力均有提高。

3.2.6 解决问题能力障碍的训练

可安排一些日常生活让患者单独完成，简单的如穿衣服、按颜色及形状对水果、蔬菜进行分类、排列数字、分配物品及食物等。较为复杂的设计一下需进行推理、分类及做预算的任务让患者完成，比如对报纸信息进行分类、模拟在超市购物、模拟在餐厅点菜等。通过这些训练，患者解决日常生活问题的能力逐步提高。

3.2.7 视觉/空间知觉障碍的康复训练

主要包括视觉扫描训练、忽略肢体的感觉输入训练和代偿及环境适应[21]。其中视觉扫描训练采用的方法主要是划消作业。具体做法为让患者双眼在视野范围内不断地变换注视点，提高其寻找及追踪目标的能力。忽略肢体的感觉输入训练包括关节被动活动、患侧肢体负重、触摸患侧肢体让其判断触及部位、在患者的注视下用物体（如手、粗糙的毛巾或毛刷、按摩器）摩擦患侧上肢、在患者的注视下用健侧手摩擦患侧上肢等。同时应在患者忽略障碍未恢复前采取代偿及环境适应的关注和训练，增加患者对患侧肢体的关心和注意。

3.2.8 情感障碍护理

脑卒中后患者可能由于躯体残疾、认知障碍、不能进行生活自理而产生焦虑、抑郁等心理精神障碍，这时可能会引起强烈的情绪反应，如：易激惹、执拗、强笑、强哭、反抗等行为。因此，关注患者心理状态并稳定其情绪是早期认知功能锻炼的重要环节。在护理过程中应做到语言和蔼亲切、细听患者倾诉、对患者及其亲属给予关心和支持、耐心解答患者的疑问以及培养其战胜疾病的信心。并可通过适当的音乐疗法和文娱疗法，转移患者的注意力，保持心情愉悦，加快康复的进程[22-23]。

4 展望

PSCI 患者的认知障碍是影响患者康复结果的最重要因素之一。对该疾病的早期诊断和评估，以及有效的康复护理干预可以有效改善患者的认知能力，从而提高患者的生活质量。