宫颈提拉缝合联合子宫动脉结扎治疗凶险性前置胎盘术中顽固性出血的临床分析

曾 萌，秦竞霞，王 婷

(佛山市妇幼保健院产科，广东 佛山 528000)

凶险性前置胎盘是指患者过去有剖宫产史，该次妊娠为前置胎盘且附着在原子宫口瘢痕位置，常伴胎盘植入，一定概率会导致患者产前、产中、产后大出血，顽固性出血易引发休克等严重并发症，严重威胁到患者的生命安全[1]。近几年，由于我国二胎政策的开放和产妇自身因素，临床剖宫产手术量在逐年提升，因而导致凶险性前置胎盘的发生率也在不断提高，有研究[2]显示，凶险性前置胎盘的诱发因素与患者的不孕治疗史、剖宫次数以及患者年龄有关，患者的剖宫次数越多，凶险性前置胎盘发生率越高。当凶险性前置胎盘剖宫产术中发生顽固性出血时，一般采用常规止血操作对伤口进行缝合处理，但大出血的情况仍无法得到控制，出血量往往在1000 mL以上，缺少相应可靠安全的止血方式，术中止血困难，导致手术难以正常进行，只有通过切除患者子宫的方式保障患者的生命安全[1]。临床一直在探索借鉴各种有效的止血方式，随着我国医疗技术的不断进步，有研究[3]发现，将宫颈提拉缝合联合子宫动脉结扎应用于凶险性前置胎盘剖宫产术中发生顽固性出血的患者，具有显著的临床疗效，能够有效起到止血的作用，为术中临床主治医生提供了科学、安全的操作方法，降低术中因大出血而需要切除子宫的概率，提高了手术的安全性与可靠性。佛山市妇幼保健院2018年2月至2019年2月收治30例凶险性前置胎盘剖宫产术中发生顽固性出血患者，现通过对其临床资料进行回顾性分析，为临床治疗凶险性前置胎盘剖宫产术中顽固性出血提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

30例凶险性前置胎盘患者，均行剖宫产手术，且术中均发生顽固性出血。年龄28～46岁，平均(34.87±2.65)岁；均有分娩史、剖宫产史；其中孕周<34周3例，34～37周24例，>37周3例；12例患者在术前出现阴道流血，出血量在200 mL以上；合并乙肝2例，贫血3例，妊娠期糖尿病4例。

1.2 术前评估和相应准备

术前行腹部产科、泌尿系统B超检查，以便对比术后泌尿系统B超检查，观察患者泌尿系统是否受到损伤；术前行核磁共振检查胎盘部位，分析患者凶险性前置胎盘类型：胎盘位于子宫后壁为Ⅰ—Ⅱ型凶险性前置胎盘，位于子宫前壁位为Ⅲ—Ⅳ型凶险性前置胎盘[4]；对患者各器官功能与并发症发生可能性进行评估，有贫血症状的患者给予铁剂治疗，若血红蛋白含量<80 g·L-1，术前联系输血科准备4 U血红细胞和850 mL血浆，并对具有贫血症状的患者进行输血，使血红蛋白含量≥90 g·L-1。本组30例患者，凶险性前置胎盘Ⅰ型5例、Ⅱ型7例、Ⅲ型12例、Ⅳ型6例，术前泌尿系统B超均无显著异常，平均血红蛋白(95.67±14.24)g·L-1。

1.3 手术方法

1.3.1 宫颈提拉缝合术

行腰硬联合麻醉以及中心静脉穿刺，观察麻醉情况，随后按照常规方式听胎心，沿着前次的剖宫产手术切口位置进腹。观察患者子宫周围组织与子宫之间是否存在粘连，若患者有盆腔内粘连、膀胱与子宫下段粘连，实行下推膀胱，从而确保子宫缝合范围以及活动度，提前备好止血带。沿着患者子宫前壁的下段瘢痕位置将子宫肌层进行切开，按照胎盘打洞的方式将羊膜与子宫肌层刺破，将新生儿快速分娩出，随后将脐血尽可能地挤回新生儿的体内并快速断脐。分娩成功后将20 U的宫缩素注射进患者的子宫肌层内。并且将患者的子宫转移至腹腔外部，随后利用提前备好的止血带穿透患者的阔韧带并对其子宫进行缠绕，将其捆绑在患者的子宫下段位置。把子宫动静脉水平圆韧带内侧的阔韧带透明区作为穿透点，可有效防止双侧的附件出现供血受阻情况。分别采用2把血管钳进行固定，将子宫动静脉血供进行阻断。从而确保胎盘能够尽可能完全地剥离，同时对子宫下段切缘进行修剪。将止血带松开以后，若患者的出血量每分钟>500 mL，则对患者实行宫颈提拉缝合，利用多把组织钳进入患者宫颈内部，将宫颈内口以下的肌层组织以及宫颈黏膜夹住并往上提拉，采用0-2可吸收线将肌层组织以及宫颈黏膜反复缝合，随后缝合一圈后对患者的出血情况进行判定。

1.3.2 子宫动脉结扎术

从切口处下推患者的膀胱直到宫颈外口，随后使用1号微乔线实行第一道结扎，进针处为剖宫产切口下宫颈内口处，从前至后的方式穿过患者的子宫肌层，随后在子宫的侧动静脉丛外侧阔韧带将其血管避开并进行打结；同样使用1号微乔线实行第二道结扎，进针处以平卵巢固有韧带，同样的方式穿过患者子宫肌层并打结。

1.4 预后

30例患者均顺利完成手术，出血量得到有效控制，止血效果明显。

术中患者各项生命体征均保持稳定；出血量500～5000 mL，平均(1552±1248)mL；输血浆(577±341)mL，输血红细胞(5.23±3.47)U；手术时间(87.54±23.86)min；未出现因出血过多需切除子宫的患者。

术后均采用一代头孢进行药物治疗，降低感染风险，促进宫缩。出现发热症状8例，均为术后1～3 d发作，最高体温达38.6 ℃；转ICU密切观察18例，观察时间(18.20±15.30)h；住院时间(5.25±1.56)d；术后阴道出血量48.55～306.41 mL，平均(165.67±23.85)mL。

术后定期随访，11例患者的月经量相比于术前明显增加，17例患者的恢复状况良好，2例患者失访。术后1个月复查，均未发现异常，且无并发症发生。

2 讨论

孕产妇在生产时遭遇凶险性出血状况极易威胁产妇生命，若发生凶险性的前置胎盘出血必须及时在术中进行抢救，而在手术期间出现的出血量在短时间内是无法进行救治的，因此需要采用性能较好的宫颈提拉缝合联合宫颈动静脉结扎进行全方位的止血，并根据胎盘的不同位置，及时进行凶险型的类型分类，赋予相应的止血措施；止血方法可以联结子宫动脉结扎、B-lynch缝合等技术，阻断出血量的负荷量[5-6]。孕产妇在生产时经过止血处理后产生的并发症也极多，单一的缝合止血法还会加重产妇出血的危险，简易的止血技术无法准确把握胎盘的出血位置，而且宫颈的收缩力度会降低，阴道的流血量也会增加，因此在发生顽固性出血时应该在采用宫颈提拉缝合的同时加强宫颈前后壁的缝合度，达到完善的止血力度[7]。在实行宫颈提拉缝合联合宫颈动静脉结扎时，可确保宫颈解剖结构处于不变的情况下进行手术，对颈管黏膜的提升可增强缝合效果，达到快速止血的目的。同时，将宫颈管向上提拉后，可以让出血面彻底暴露视野前，对正常的组织进行缝合后一直到发生出血的面积，可起到很好的止血效果[8]。孕产妇在进行子宫切除时，要选择子宫下段的切口，这样会利于子宫切口的恢复效率，避免造成切口感染；而且在娩出新生儿时，要实时进行血量监控，减少术中的出血量及新生儿的贫血程度[9-11]。

总之，现阶段对凶险型前置胎盘患者进行手术具有一定的难度，且手术风险较大，术中出血量和凶险性前置胎盘类型都会影响手术的实际操作情况，如Ⅲ型凶险性前置胎盘患者在术中易发生顽固性出血，大大增加了手术的操作难度，而且无法快速有效地控制出血量，极大程度上增加了手术风险。将宫颈提拉缝合联合子宫动脉结扎应用于顽固性出血的凶险性前置胎盘手术，能够起到快速止血的作用，Ⅲ—Ⅳ型凶险性前置胎盘患者在术中的顽固性出血也能得到有效控制与治疗，降低术中因大出血需切除子宫的概率，具有较高的安全性和可靠性。