腔镜下甲状腺手术的研究进展

梁成军

（博白县人民医院，广西 博白 537600）

0 引言

甲状腺疾病好发于女性，在临床是一种常见疾病，一般以手术治疗为主，传统手术治疗甲状腺使瘢痕较大，部分皮神经会被切断，继而颈部产生不适或异常感，随之患者负面情绪形成[1]。微创技术中腔镜甲状腺手术创伤性小、疼痛轻、恢复快，尤其是术后无瘢痕，深受年轻女性热爱[2]。从以往的单纯治愈疾病以致现在治愈疾病同时追求美感，据1997报道首例腔镜甲状腺切除术，为甲状腺疾病开拓新道路，在一定程度上满足了患者的需求。现对甲状腺手术禁忌症、适应症、腔镜领域做以下综述。

1 适应症、禁忌症

目前临床未达成统一标准，多数根据手术医师熟练的技术与经验来确定，总体结合来看，适应症主要包含：①Graves患者，腺叶不超过20 mL；②甲状腺结节直径最大不超过3 cm，结节出腺叶不超过25 mL；③以往进行甲状腺手术治疗；④没有进行过放疗；⑤未进行过颈部手术；⑥存在甲状腺囊肿；⑦早期乳头状癌。近年来医学技术的进步，腔镜甲状腺手术的适应症渐渐扩大，随之禁忌症越来越少[3]。目前腔镜甲状腺手术禁忌症主要从全身状况差、凝血机制障碍、麻醉无法耐受等方面进行绝对禁忌。

2 手术类型

腔镜甲状腺手术以空间不同为操作的根据要点，包含：全内镜甲状腺手手术、内镜辅助集装先手术。内镜辅助下甲状腺手术主以胸骨切迹、锁骨下以空间构建悬吊法，而完全内镜下甲状腺手术以腋窝乳晕、胸前壁、锁骨上、腋窝手术当作操作空间，通过二氧化碳人工气腹构建。

3 完全内镜下甲状腺手术

3.1 腋窝入路。将患侧上肢悬吊，使腋窝暴露，行3 cm的切口于腋窝部位，沿胸大肌筋膜颈阔肌下分离甲状腺，落实12 mmTrocar穿刺，在将其缝线实施固定。对此将二氧化碳气体注入，以4 mmHg压力控制，随后置入腔镜，再经腔镜引导下实行2个Trocar穿刺，然后将手术器械置入，再实行手术。唐志强[4]对甲状腺患者实行经腋窝入路，改善了手术疗效和治疗成效，并提升美容效果，值得应用。

3.2 胸乳入路。将病人的患侧上肢悬吊固定在麻醉架上，医师位于患侧。将予以分离工作空间的锁骨、胸骨切迹、胸锁乳突肌内侧缘、甲状腺结节以及体表投影均标出，并对3个穿刺孔具体位置进行标记。进而该入路获取满意的功效，使切口隐匿，同时对于路径较远，仅 可实行某一侧手术操作，无法全切甲状腺。吕庆福[5]等多位学者对甲状腺患者行经胸乳入路手术，是可靠、安全的方式，且具有住院时间短、疼痛轻、出血少、颈部无瘢痕等优势。唐辉蓉[6]等学者对169例甲状腺患者行路腔镜甲状腺手术，其手术操作简单、并发症少、安全性高且美容效果良好，相较于传统手术更具优势、更易于患者接受，值得临床应用。张轶[7]等学者经胸乳入路腔镜甲状腺手术，该手术方式安全、可靠，且出血少、患者疼痛轻以及住院时间短和颈部无疤痕等优势。

3.3 胸壁入路。该方式经胸壁入路充分展现甲状腺双侧组织，位于胸部建立人工腔，在前胸观察孔俯视成效较好，接近以往手术解剖路径。进而在胸部上前正中线偏左、偏右1 cm为穿刺位置，继而切开皮肤，直至深筋膜，分离皮瓣后置入腔镜以及10 mmTrocar，同时注入以7 mmHg压力二氧化碳，再行另一个切口，位于左、右锁骨中线位置，约5 mm，然后将抓钳、超声刀放置。李乐[8]等多位学者实行胸壁入路医治甲状腺患者，创伤小、出血小，美容效果好，值得应用。

3.4 胸骨上下入路。经锁骨下入路手术，颈部留下瘢痕较多，美容效果不好，对此，该方式临床应用较少。若腋窝如入路、胸壁入路手术难度较大时，可选其胸骨上下路，可适当保留美容效果。

4 内镜辅助下甲状腺手术

4.1 锁骨下入路。位于肿瘤侧锁骨下行10-15 mm切口，剥离甲状腺方向，深面游离劲阔肌，将2条钢丝穿过劲阔肌，然后提拉L形装置，形成手术空间。分别穿刺5 mmTrocar位于另一侧肿瘤侧颈、锁骨下侧。有学者在该操作技术基础上加以创新，做3 cm的斜切口在肿瘤侧锁骨下，经手指、超声刀对颈阔肌下实行钝性游离，再从颈阔肌深面穿过钢丝，实行5 mmTrocar穿刺于患侧颈侧部，置入腔镜，通过腔镜引导下实施手术。黎颂铭[9]学者在甲状腺切除术中应用胸骨前和锁骨下路两种腔镜入路，其安全性好、操作简单、损伤小并且并发症较少，值得应用。4.2 胸骨切迹上入路。以胸骨切迹上方做穿刺口，切口约15-30 mm，可不建立二氧化碳气腹。常规手术器械进行锐性、钝性剥离，使用小拉钩进行提起皮瓣，充分展露手术视野。对于一些小切口中插入腔镜、手术器械再实行手术操作。胸骨切迹上方入路操作简单方便，手术路径成效显著，与常规手术配合，避免了二氧化碳气腹形成并发症，进而腔镜技术对外科医生无较高要求。

5 手术空间建立法

5.1 气压灌注法。临床中一半选取二氧化碳气体灌注，主要将目腔从起压力控制在5-6 mmHg，完成手术空间建立。经临床实践证明，将二氧化碳保持在5-6 mmHg，具有安全性，该方式在建立手术空间能够便于腹腔镜下手术的操作，并具有广阔的空间[10]。但该方法也存在不足。相关文献报道，二氧化碳气体出现被吸收的可能性大，具有高碳酸血症、室上性心动过速的出现。若压力过高，将对脑静脉的回流、脑脊液造成影响，从而出现脑水肿。

5.2 劲阔肌下悬吊法。该方法具体需要在劲前皮下将2根1.2 mm克氏钢丝置入，在 L形支架上固定，继而建立手术操作空间。据相关研究表明，挑取3 mm直径的克氏针弯成U形置入皮下，另外经皮肤选取7-0 丝线于U形针顶部、两脚予以缝扎悬吊，在头部构成手术框架。该方式能够保证手术顺利进行[11]。不会阴存在二氧化碳从而导致并发症出现，同时有利于好书空间的小见进行随时调整。另外，该方式具有依稀不足，主要是仅具备有限的手术空间，无法保证操作的便利性。

6 优势与争议

6.1 优势。传统手术适应与各种甲状腺肿瘤切除中，并且能够转移淋巴及的清扫，也是至今应用最广的方式，其缺点在术后患者颈部留下瘢痕，对于年轻女性来说，无法接受。正是优于该原因，各国甲状腺外科医生发明了微创手术，主要消除颈部留下的瘢痕，这也是该手术的最大优点。另外，该手术方式对颈部皮肤神经不会造成损伤，未展现异常感觉和麻木感。

6.2 争议。房磊[12]等学者对认为腔镜手术剥离创面较大，较于腔镜手术手术治疗更加。郭又铭[13]等多位学者认为腔镜手术对患者会出现疼痛感，并且手术切口、术中出血量、疼痛时间持续较长。另外，彭莉娜[14]学者认为腔镜手术空间较小，使病灶无法确定位置，操作使具有一定难度，医师必须保持相对成熟的技术。

7 结论

综上所述，腔镜甲状腺手术路径方式多样性，以及每种方式都具有优点和缺点。在挑取手术路径时，可从病人需求、美学容成效、病变性质以及术者医师操作习惯等方面考量，使腔镜甲状腺手术的优势最大限度展现。并从病例的特殊性方面进行考虑，通过不断地累积手术经验，提高手术方式，完善手术方案，使美观与疗效达到患者的满意。