缺血性卒中急性期静脉溶栓后抗血小板聚集药物使用的研究进展

赵凤兰

（吉林省松原市中西医结合医院，吉林 松原 138000）

0 引言

在中国，急性缺血性中风是最常见的疾病，其发病率，发病率和负担都很高，并且随着老年人数量的增加，近年来它的发病率一直在稳定增长。健康和生活质量受到严重影响。静脉溶栓治疗是目前临床上用于治疗缺血性脑卒中的最有效方法，最佳的溶栓治疗时间是在发病后的4.5 h内，院内时间（door-to-needle time，DNT）则在1 h，把握时间是抢救的关键。按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，缩短院前时间（onset-to-door time，ODT）和DNT是改进脑卒中绿色通道的主要措施[7-9]。目前，国内外大多数医院的DNA检测时间超过1小时，这影响了静脉溶栓治疗的有效性和严重患者的预后[10]。我们的诊所根据实际情况改进了绿色导管和溶栓过程，有效缩短了DNA，提高了治疗效果。该报告如下。对于脑卒中疾病来说，其属于临床中常见的疾病之一，其发生的原因就是因为脑组织局部动脉血流关注突然减少或者完全中断，从而导致氧气、血液以及糖的供给阻断或者受到限制。同时该疾病也是癫痫、血管性痴呆等神经系统疾病的主要诱发因素。现如今，随着我国人口老龄化情况的加重，该疾病的发生率也在不断的提升，为了能够提高该疾病的临床治疗效果，应合理用药，积极治疗，所以，本文总结了不同抗血小板聚集药物的具体作用机制和给药方式，希望能够为临床工作者提供参考。

1 抗血小板聚集药物的分类和作用机制

如今临床使用范围比较广泛的抗血小板聚集药物主要为：①环氧合酶抑制剂：其中主要包括阿司匹林，通过对环氧化酶的抑制，使血小板中花生四烯酸的在转化成为血栓烷的过程受到抑制；②二磷酸腺苷受体拮抗剂：其中主要包括氯吡格雷、噻氯匹啶，二磷酸腺苷通过与其他特异性受体进行结合，将血小板表面中的纤维蛋白原受体活化，而后与纤维蛋白原进行结合，最终导致血小板Ⅰ期聚集，同时，血小板经过活化后，或再次释放出二磷酸腺苷，形成血小板Ⅱ期聚集，通过二磷酸腺苷受体拮抗剂则能够有效的抑制血小板Ⅰ期和Ⅱ期聚集；③磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁（双嘧达莫），其主要就是利用抑制磷酸二酯酶提高环磷酸腺苷的水平，从而达到抑制血小板聚集的目的。

2 抗血小板凝聚药物防治缺血性卒中急性期静脉溶栓后临床研究

2.1 阿司匹林。阿司匹林属于临床中常用的一种强效抗血小板聚集药物，也是防治缺血性脑卒中的主要使用药物之一。该药物被应用于抗血小板的临床治疗中历时悠久，其也使目前临床医学中证据最多的一种药物，而且该药物无论是成本，还是效益均为抗血小板凝聚的最大药物。于20世纪70年代起，全球范围内，已经高达30万以上的患者参加了有关该药物的临床研究，通过研究结果正式[1]，正确服用阿司匹林可以有效的防治缺血性脑卒中，并降低疾病的死亡率与发病率。虽然阿司匹林是临床中抗血小板聚集应用最为广泛的一种药物，但是其自身也存在一定的缺陷，比如阿司匹林抵抗，也就是在正常服用阿司匹林的基础上，仍然有可能发生心脑血管疾病。抵抗极有可能在开始服药时发生，也有可能在服用一段时候后发生，一旦发生抵抗的患者，也会提高其出血的几率。

2.2 潘生丁（双嘧达莫）。潘生丁属于磷酸二酯酶抑制剂，其具有抑制血小板聚集的作用，而使用浓度为50 μg/mL的潘生丁则能够有效的抑制血小板的释放，也正是因为如此，其被广泛的应用于瓣膜置换术、心脏手术中，能够有效地避免血栓栓塞的形成。在临床中研究阿司匹林和潘生丁用于缺血性脑卒中治疗的效果，临床疗效差异不明显，而将二者联合使用，则疗效要优于单独用药者，这也就说明，阿司匹林与潘生丁具有明显的协同作用，但是潘生丁容易引发患者出现头痛等不良反应。

2.3 氯吡格雷。氯吡格雷属于第二代二磷酸腺苷受体拮抗剂，其在临床应用中，与塞氯吡啶的作用相似，具体为，其与血小板膜表面的二磷酸腺苷受体进行结合，进而抑制糖蛋白和纤维蛋白原的结合，从而有效的抑制血小板的聚集[2]。该药物与阿司匹林有比较大的区别，其能够抑制二磷酸腺苷所诱导的血小板Ⅰ期和Ⅱ期的聚集，而且同时具有解聚的作用，能够与红细胞膜进行结合，从而对红细胞具有的变性能力产生影响。

2.4 噻氯吡啶。塞氯吡啶也属于二磷酸腺苷受体拮抗剂，能够对二磷酸腺苷、花生四烯酸、凝血酶、胶原、血小板活化因子以及肾上腺素所有待的血小板聚集产生抑制的作用，有相关的临床研究表明[3]，塞氯吡啶在应用于临床治疗缺血性卒中的疗效由于阿司匹林，但是不良反应的发生率却高于阿司匹林，且该药物的价格也比较昂贵，故在临床中，通常将塞氯吡啶作为抗血小板聚集的备用药物。

3 缺血性卒中急性期静脉溶栓后抗血小板聚集药物选择和使用剂量

3.1 缺血性卒中急性期静脉溶栓后抗血小板聚集药物的选择。在急性缺血性卒中的急性期患者中，通常选择150-300 mg的阿司匹林作为抗血小板聚集的首选药物。而对于发作短暂性缺血、轻型卒中或者出现症状性的颅内动脉狭窄者则可以在短期内联合使用阿司匹林与氯吡格雷。而对于已经接受静脉溶栓的患者，在目前的临床研究中[4]，尚无有效证据支持序贯采用氯吡格雷。对于ST段升高的急性冠状动脉综合征且已经接受溶栓的患者，为氯吡格雷应用于溶栓患者中的具体指征，同时也可以联合阿司匹林进行联合使用。

3.2 缺血性卒中急性期静脉溶栓后抗血小板聚集药物的使用剂量。在相关的缺血性卒中临床治疗指南中，均未明确规定阿司匹林的具体使用剂量，主要的原因使因为，在患者进行过溶栓后使用剂量比较大的阿司匹林容易导致患者出现SCIH的风险。相关研究中表明，为患者在早期使用300 mg的阿司匹林会增加患者出现SCIH的风险[5-6]，虽然相关的研究中说明，应在为患者溶栓后的90 min内为患者通过静脉给药的方式使用阿司匹林，但是SCIH风险仍然会对患者溶栓后使用大量阿司匹林形成顾虑。

现如今，依旧尚无良好设计患者溶栓后阿司匹林的不同使用剂量，所以，在临床应用中，应该按照患者个体实际情况，使用不同剂量的阿司匹林。

4 总结与展望

现阶段，在相关的缺血性卒中急性期静脉溶栓后抗血小板聚集药物的临床使用原则中，仍无明确的医学证据规范药物的具体使用时间、使用计量以及药物的类型，所以，应根据实际的临床研究来进行设计，以此解决该类问题，在这其中，尤其要注意的就是阿司匹林药物的具体使用时间，最好可以在原有的基础上进行优化和调整，在排除心源性栓塞、高龄、梗死体积比较大、病情危重、昏迷、溶栓前服用抗凝剂以及溶栓时间晚的原因的基础上，合理的降低阿司匹林药物的给用药量，改善给药方式，并在具体给药之前，通过CT检查的方式，排除已经发生的SICH，这样就有可能获取到不一样的结果。

在如今缺乏相关循证医学证据的基础上，国内外现有的指南依旧推荐在为患者进行静脉溶栓后24 h内使用阿司匹林药物，并在使用药物时，严格遵守相关的原则。