改良电休克治疗（MECT）后精神分裂症患者谵妄发生机制研究进展

陆仁凤，朱红姣，许电能

（广西壮族自治区脑科医院，广西 柳州 545005）

0 引言

谵妄是一种病因学上的非特异性的脑气质综合征，以意识、注意力、认知力和感知力的短暂波动性障碍为主要临床表现[1]。MECT是传统电休克治疗的改进，是指在使用静脉麻醉药和肌松剂使患者意识消失后，以一定量电流通过患者头部导致大脑皮质癫痫样放电治疗疾病的一种手段。但在治疗过程中也时常发生不同程度谵妄状态，从而影响患者治疗依从性、有效性，严重者可影响疾病预后。谵妄一旦发生，会导致患者短期或长期不良结局，如精神障碍未及时得到控制导致住院时间延长，费用增加，认知功能、社会功能下降等，同时由于谵妄患者的行为与意识不受控制，容易导致自伤或伤及他人，甚至给患者带来生命危险。因此，谵妄的及时控制与干预已成为MECT患者安全管理的重要内容。故明确谵妄临床表现口及引发谵妄的危险因素尤为必要。

1 MECT谵妄诊断及临床表现

1.1 谵妄的诊断。西方学者研究将谵妄定义急性精神混乱，表现为明显的认知与注意全面损伤。谵妄症状表现多样，受临床医护人员自身判断影响。在ICD-9、DSM-Ⅲ中谵妄主要是根据综合医院精神科医生的临床经验作出诊断，其中DSM-Ⅲ对谵妄评估所用时间只需5min，具有快速、简便、信效度高等临床优势。虽然DSM-Ⅲ-R仍缺乏对谵妄的现象学研究，但加了思维紊乱作为谵妄的必须诊断标准之一。ICD-10推出的研究标准比DSM-Ⅲ-R更广泛。另外，简易精神状态检查（MMSE）也是一种可靠的评价方法，具有较高的可执行性。

1.2 MECT后谵妄临床表现。谵妄是在进行无抽搐电休克治疗后患者出现的意识障碍，一般急性出现，病情可逆。由于谵妄可能受年龄、麻醉药、肌松药、医护人员症状判断及谵妄诊断工具不同，谵妄的诊断存在差异，但仍然有报道有较高谵妄的发生率，王青[2]、李红[3]报道MECT治疗后苏醒期出现急性谵妄发生率分别为21.9%、31.48%。而有研究报道提示MECT治疗期间存在一定的风险事件，其中最常见意识不清（急性谵妄）[4]。轻者表现为意识模糊，定向障碍，不停挣扎摸索，行为不受限制，理解力差，不能应答指令，从而出现不同程度的记忆力丧失，严重者可出现行为冲动，言语和行为杂乱无章，甚至将因情绪激动、恐惧等出现自伤及伤人行为。如果不予理睬，谵妄可持，谵妄分为躁动型、安静型和混合型，以安静型最为多见。

临床根据谵妄的具体表现分为混合型、低活动型、高活动型三个亚型。其中高活动型表现为躁动、妄想、幻觉、警觉性升高，其发生率约为25%；低活动型则表现为运动活性下降、镇静状态、警觉性下降等，老年患者高发，发生率约为50%，这类型不易被临床确诊，且预后效果差；混合型则表现为上述两种类型交替发生。术后躁动、术后认知功能障碍、术后谵妄则表现为围术期认知功能障碍，且当前并无明确定义区分，临床中容易混淆。术后躁动是在麻醉苏醒期患者出现兴奋或躁动，不同于麻醉苏醒，可经镇痛、镇静等改善，持续时间短，发病率为8%-20%，各个年龄人群均可发生，尤其是小儿、年轻人的发病率备受临床重视。

据流行病学统计，围术期患者的谵妄发生率约在10-60%，而重症监护病房的谵妄发生率可高达87%，临床分析其发生主要与手术类型、术前基础疾病、患者年龄等相关。

2 谵妄对预后的影响

谵妄会导致术后患者ICU滞留时间、机械通气时间与住院时间延长，导致围术期并发症、医疗费用增加，且会增加患者术后死亡率。尽管谵妄症状可以在住院期间得到改善，但可能会影响患者的长期认知功能，导致患者出现术后认知功能障碍。

3 谵妄发生的危险因素

3.1 抗精神药物因素。一些抗精神病类药物也可诱发谵妄的发生。而引起谵妄的常见因素包括多药联合运用、中毒等[5]。其中三环抗抑郁药若联合中枢性抗胆碱能药物阿托品可能会引起精神错乱，继而增加谵妄的发生风险；另外苯二氮卓类药物也可产生记忆、定向障碍，其机理可能为抑制了中枢神经系统的传递所致。

3.2 麻醉剂及肌肉松弛剂的因素。随着丙泊酚、依托咪酯等麻醉药品的广泛应用，使得无抽搐电休克治疗成为一项安全性较高物理治疗手段的同时也容易因麻醉药物使用不当造成不良事件。不同药物产生的毒副反应也各不相同，有学者研究认为，麻醉药中丙泊酚对近事记忆力的损害更大，而依托咪酯将增加急性谵妄的发生风险。如将丙泊酚及依托咪酯联合使用，可有效减少谵妄、恶心呕吐、分泌物过多的发生[6-7]。

3.3 低氧血症因素。低氧血症与谵妄的发生具有显著的相关性。在无抽搐电休克治疗后，其神经细胞内的氧化代谢过程可能仍然处于异常的状态，导致低氧血症，诱发谵妄。

3.4 情绪因素。治疗时患者由于进入陌生环境，容易产生紧张、恐惧，兴奋等情绪，会导致其应激状态加重，进而造成肾上腺素及去甲肾上腺素水平上升，血流加快，耗氧量增加，去甲肾上腺素-乙酰胆碱平衡失调，引起电脑异常兴奋，最终诱发谵妄。

3.5 患者自身机体因素。一些精神疾病患者在长期患病的过程中，受行为异常、兴奋躁动、自理能力下降等病理因素的影响，将会破坏其机体内环境的稳定状态；其次如长时间未摄入食物，将会导致低血糖，而血糖、血细胞等指标与精神科患者谵妄发生密切相关，尤其是中性粒细胞分类增高以及红细胞压积等机体因素影响力更大。

4 谵妄病理生理机制

4.1 胆碱能缺陷机制。关于谵妄的病理生理机制临床尚未明确，临床多认为中枢胆碱能缺陷是其发生的主要病理机制，中枢中乙酰胆碱在感知觉、注意力、意识穿入中起着重要的调节作用。解剖上，胆碱能通路具有广泛联系，从脑桥中脑、基底前脑透射到纹状体中间神经元，最终透射在大脑皮质。谵妄患者功能、结构的神经影像资料显示，胆碱能通路异常。血清抗胆碱能活性水平影响着谵妄发生，随着血清抗胆碱能活性水平升高，谵妄病情程度恶化加重。乙酰胆碱主要有乙酰辅酶与胆碱之间相互作用而形成，其中乙酰辅酶主要产生与糖酵解中的三羧酸循环中，该通路中任何一个过程出现问题，都会对血浆胆碱能水平产生不良影响。脑缺血缺氧、严重营养不良、低血糖等情况均会对三羧酸循环产生影响，而抑制乙酰辅酶合成量，导致谵妄发生。老年人体内乙酰胆碱合成细胞数量下降，脑内氧化代谢水平下降，最终减少脑内乙酰胆碱合成，增加谵妄发生风险[8-9]。

胆碱能缺陷机制不仅会导致乙酰胆碱受损，还会导致胆碱能突触损伤，包括突触前、突触以及突触后相关触及受体功能异常损伤。脑内的烟碱受体与乙酰胆碱相互结合，而发挥调节机体记忆、学习、觉醒、认知功能。一些麻醉药物如氧化亚氮、异氟烷等具有抑制突触后烟碱受体作用，而影响患者的认知功能。

虽然多数学者研究认可胆碱能缺陷机制这一问题，但该机制也存在一些问题，例如临床上促胆碱能药物用药，并不具有改善术后谵妄的作用效果。分析其可能还受内分泌异常、代谢性脑病、氧化代谢、免疫应答、神经递质失衡与炎性机制等相关。

4.2 炎性机制。机体受到创伤后，会出现一系列的炎性反应，继而出现肿瘤坏死因子-ɑ、促炎细胞因子白细胞介素（IL）-1b、等释放，损伤血脑屏障，促其快速穿过血脑屏障，并进入到脑内，刺激星型胶质细胞，导致促炎因子释放，产生神经毒性反应，出现谵妄[10]。

4.3 其他作用机制。主要分为：①氧化应激损伤，围术期创伤性脑损伤、微栓、脑卒中、低血压等导致脑缺血，脑内氧供量下降，导致氧化代谢不充分，而出现脑功能障碍；②皮质醇增加：皮质醇是机体在急性应激状态下产生的重要激素，糖皮质激素或皮质醇的过度分泌，会导致患者情绪与记忆力紊乱。海马体是机体学习记忆的重要脑区，其糖皮质激素受体丰富，过度的应激会导致机体交感神经兴奋，应激技术、血清皮质醇增加，过量的皮质醇会经缺血缺氧、低血糖、惊厥、能量衰竭等机制而导致细胞死亡，干扰海马功能。

5 谵妄预防与治疗

30%-40%的术后谵妄是可以预防的，具体方法：治疗前对谵妄发生的高危因素进行筛查分析，完善治疗管理、治疗后的预后处理，进一步改善低氧血症等。预防性应用小剂量利培酮、奥氮平、氟哌啶醇降低谵妄发生程度，缩短病情的持续时间，但不能预防其发生。临床认为一旦出现谵妄，应积极采取措施治疗，首先实施非药物治疗，加强机体内环境的监测分析，治疗低血压、低氧与贫血与感染，加强营养，改善患者的睡眠质量，常用的治疗药物为奥氮平、利培酮、氯丙嗪等。

6 结论

综上所述，谵妄的发生不仅影响精神障碍患者治疗依从性，延长住院时间，增加医疗费用，而且可能会导致患者跌倒、坠床、伤人或自伤等不良事件的发生，因此对谵妄的控制和干预是无抽搐电休克治疗中重要的管理内容。国内也有精神科学者探讨无抽搐电休克治疗后苏醒期急性谵妄发生的原因，但相关文献研究不多。而且无抽搐电休克治疗（MECT）后谵妄的评估及诊断，受多种因素的干扰，涉及面广，还存在众多未知领域，需要进一步的研究和探讨，后续应继续探讨患者治疗前药品使用、电解质、年龄等对谵妄的诊断评估影响因素，加强谵妄相关知识的学习，让护士了解谵妄临床特征及预后。同时，建立MECT治疗后谵妄干预方案，重视围治疗期谵妄的预防，最大限度减少谵妄的发生，提高患者治疗依从性。