抑郁症患者精神病性症状与童年期虐待及防御方式的关联研究

季益富,杜洋,王安珍,关建军,孙健,严凡凡

抑郁症伴精神病性症状(Psychotic Major Depression,PMD)指抑郁发作时存在幻觉、妄想、紧张综合征等精神病性症状[1-2]。既往研究[1-3]表明PMD的发病机制可能与某些社会心理因素有关。童年虐待作为社会心理因素重要环节,有研究[3-4]发现童年虐待是儿童和成年期情感障碍发展的预测因子,约半数抑郁症患者在发病前存在早期负性事件。心理治疗理论[5]认为早期遭到虐待的个体,缺乏养育者情感回应,依恋关系发育不良,个体无法区分内部体验和外部体验,自我感受缺失,现实检验能力丧失,易出现精神病性症状。说明童年期虐待和抑郁症患者精神病性症状之间可能存在某种相关性。童年虐待对儿童的人格及应对方式也会产生不良影响[4]。童年期有虐待经历的抑郁障碍患者,成年后大部分采取的是不良心理防御机制[1,4]。目前国内对于伴或不伴精神病性症状抑郁症患者的研究主要集中在临床特征的研究,而对于两者间某些社会心理因素的差异如童年虐待和防御方式等研究较少。本研究旨在探讨童年期虐待及防御方式与抑郁症患者精神病性症状之间的相关性,为抑郁症发病原因中心理因素的作用提供一些有意义的数据资料。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年10月至2018年4月合肥市第四人民医院住院及门诊抑郁症患者作为研究对象,入组标准:①符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)[6]中抑郁发作的诊断标准;②汉密尔顿抑郁量表24项版本[7](Hamilton Depression Scale-24,HAMD-24)评分≥20分③初中以上文化程度,年龄在18～70周岁,男女不限;④患者或其家属签署知情同意书。排除标准:①既往明确诊断双相障碍;②存在明确影响躯体或神经系统的疾病;③继发于躯体疾病或神经系统疾病的抑郁障碍。

共入组160例抑郁症患者,首先由同一名精神科主任医师经过系统的临床访谈,然后根据症状自评量表[7]精神病性得分(≥30分界定为有精神病性症状)将入组者分组。抑郁症伴精神病性症状(研究组)80例,其中门诊患者19例,住院患者61例;抑郁症不伴精神病性症状患者(对照组)80例,门诊患者34例,住院患者46例。本研究程序和内容获得合肥市第四人民医院伦理委员会的批准[2017029]。

1.2 方法

1.2.1 测量工具 ①一般资料调查表:包括患者的性别、年龄、受教育年限、病程、首次发病年龄、首次就诊年龄、父母教养原则等情况。②儿童期虐待问卷(Childhood Trauma Questionnaire,CTQ)[8]:量表共28个条目,包含情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视和躯体忽视5个维度。每个条目采用1～5的五点计分法。情感虐待≥13分,或情感忽视≥15分,或性虐待≥8分,或躯体虐待≥10分,或躯体忽视≥10分,界定为该维度虐待阳性。本研究将≥3维度虐待阳性定义为童年虐待阳性[9]。③防御方式问卷(the Defense Style Questionnaire,DSQ)[10]:问卷共88个条目,包括不成熟防御方式、成熟防御方式、中间型防御方式和掩饰4个分量表。每个条目采用1～9的九级评分方法。分值越接近9,表明越频繁使用该防御机制。④HAMD-24:由 24个条目组成。8分<总分 ≤20分,可能有抑郁症状;20 分<总分 ≤35分,轻或中度抑郁;总分 >35 分,重度抑郁。⑤症状自评量表(Symptom Checklist 90,SCL-90):由 90 个项目组成,总分≥160 分,或阳性项目数超过 43 项,或任一因子分>2 分,考虑筛选为心理异常。

1.2.2 施测方法 由同一名研究人员进行量表评分,所有入组者就诊当天完成一般情况调查表、儿童虐待问卷、防御方式问卷、汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24项版本)和症状自评量表的评分。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行描述性统计分析,采用t检验或χ2检验比较两组的基本人口学特征;采用协方差分析比较两组的CTQ和DSQ得分;采用多因素 Logistic 回归进行影响因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组人口学资料比较 两组年龄(t=2.78,P=0.006)、首发年龄(t=2.35,P=0.020)、首次就诊年龄(t=2.78,P<0.01)、HAMD-24评分(t=4.10,P<0.001)、父母教养原则(χ2=50.43,P<0.01)、父母之间的关系(χ2=10.24,P=0.010)差异有统计学意义;受教育年限、病程和主要教养者比较差异无统计学意义。

2.2 两组CTQ和DSQ评分比较 以年龄、首发年龄、首次就诊年龄、父母之间关系、父母教养原则和HAMD-24总分为协变量进行协方差分析显示,两组CTQ各维度得分、总分和不成熟防御方式差异具有统计学意义;协变量对CTQ和DSQ评分的影响没有统计学意义。见表1。在童年期虐待、防御方式的分布上,研究组有童年虐待经历76例(60.8%),无童年虐待经历4例(11.4%);不成熟防御方式58例(75.3%),成熟型防御方式7例(20.0%),中间型防御方式15例(31.3%),两组间经卡方检验差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表1 两组CTQ及DSQ评分比较

表2 两组童年虐待和防御方式分布的比较(例数,%)

2.3 抑郁症患者精神病性症状多因素Logistic 回归分析 以组别(1=抑郁症伴精神病性症状组,2=抑郁症不伴有精神病性症状组)为因变量,童年期虐待二分类(1=有童年期虐待经历,2=无童年期虐待经历),防御方式(1=成熟防御方式,2=不成熟防御方式,3=中间型防御方式),父母之间关系(1=感情好,2=感情一般,3=感情差,4=离婚或分局),教养原则(1=基本一致,2=不太一致,3=不一致),年龄、首发年龄、首次就诊年龄(1=青年期:18～35岁,2=成年期:36～60岁,3=老年期:61～75岁)和HAMD-24评分(1=轻中度抑郁,2=重度抑郁)为自变量的多因素Logistic 回归分析结果显示:年龄、童年虐待情况、防御方式和HAMD-24评分进入方程,即发病年龄越早、有童年虐待经历、抑郁程度越重、不成熟防御方式得分越高的患者更易出现精神病性症状。见表3。

表3 抑郁症患者精神病性症状多因素Logistic 回归分析

3 讨论

本研究结果显示,伴精神病性症状抑郁症组(PMD组)年龄、首发年龄和首次就诊年龄均低于不伴精神病性症状抑郁症组(NMD组),与李秀英等[11]的研究一致;PMD组父母教养原则中“不一致”比例和父母之间关系中“感情差”比例最多,说明更早遭遇负性生活事件,可能会导致更多的生活压力、人际关系紧张、心理不适应等问题,可能会更早出现抑郁症相关症状,可能是PMD组年龄提前的原因;两组HAMD总分比较发现,PMD组HAMD总分显著高于对照组,既往研究[12]发现,精神病性症状的存在并不代表抑郁症症状的严重程度,本研究与此结果不一致,这可能与样本来源医院、研究者对抑郁症状严重程度的评价及精神症状的认识不同有关。

PMD组CTQ各维度得分和总分均显著高于对照组,系本研究新发现,说明有童年虐待经历的抑郁症患者可能更易出现精神病性症状,这与PMD发病机制中社会心理因素因素相呼应,最新研究[13]显示右侧枕下叶脑灰质萎缩是精神分裂症与抑郁症患者的共同之处,同时PMD组患者存在膝下扣带回结构和功能异常[14],而童年虐待可使成年抑郁症患者的神经内分泌改变,从而导致抑郁症患者海马体积变小[15]。童年虐待可能会通过改变抑郁症患者的脑结构,进而使患者出现精神病性症状;PMD组不成熟防御方式得分高于NMD组,这与既往研究[11]结果相似,可能是NMD组抑郁程度较轻的原因。

Logistic回归分析发现年龄越早,有童年虐待经历,抑郁程度越重,不成熟防御方式患者更易出现精神病性症状,成熟防御方式患者精神病性症状的发生越少。说明童年虐待可能是抑郁症患者精神病性症状的危险因素,成熟防御方式可能是其保护因素。李秀英等[11]发现精神障碍阳性家族史、发病年龄早、认知障碍重与抑郁症是否存在精神病性症状有关。本研究与之有相似之处。本研究提示临床医生接诊发病年龄早、有童年虐待经历、抑郁症状较重的抑郁症患者应注意辨别是否存在精神病性症状,以便及时采取相应的治疗策略。至于部分PMD患者是否会在以后的时间里转化为精神分裂症,还有待于以后进一步研究。

本研究的不足:一是研究问卷均为自评问卷,可能存在回忆偏倚,未来可采用多种评定方法,更全面的评估;其次,抑郁症状的发生受多种因素影响,如遗传因素、近期生活事件、人格等,未来可综合考虑多种相关因素影响;最后,本研究为横断研究,只能发现童年虐待、防御方式与抑郁症患者精神病性症状的关联,无法确立因果关系,未来可结合功能性磁共振成像技术做PMD患者脑网络功能连接方面的研究,以明确PMD与童年虐待和防御方式之间具体机制。