主动式社区治疗模式对社区精神分裂症患者干预效果研究

曲彩丽,何悦,陆峥,朱智佩,卢国良,朱杨杨,李泽兵,周国权

精神分裂症是造成全世界卫生负担和残疾的十大原因之一[1],我国重性精神疾病患者多达1 600万人[2],其中生活在社区的患者达90%,社区干预是康复期精神分裂症患者治疗的重要环节。ACT是以多学科团队协作为特征的一种社会心理干预手段[3-5],为患者的全面康复提供有力的支持系统。目前在我国,对社区精神分裂症患者实施个案管理模式仍处于探索阶段[6]。中国大陆的首次随机对照试验结果显示ACT的治疗效果明显优于标准的社区治疗,复发的可能性小,再就业时间明显延长,症状改善更明显[7]。社区综合干预可有效改善重症精神病照料者的应对方式,增加积极应对方式,减少消极应对[8],使家属更好地履行监护职责,减少了住院治疗,因此更具成本效益。

本研究采取ACT模式,通过组建服务团队,在普陀区10个街道(镇)选取符合条件的精神分裂症患者,为其提供系统的服务,探索这一模式对患者的精神症状波动、社会功能康复、生活质量、再入院率及住院天数的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 在普陀区10个街道(镇)选取200例符合《国际疾病分类第10版》(ICD-10)精神分裂症诊断标准患者,经患者及其监护人同意,签署知情同意书,采取随机分组的方法分为干预组及对照组各100例。

纳入标准:①精神分裂症总病程≤10年;②阳性和阴性症状量表阳性(Positive and negative Syndrome Scale,PANSS)总分≤65分;③年龄18～60周岁,初中以上文化程度;④居住在本社区,接受社区、门诊治疗;⑤至少有一名有监护能力的监护人,患者和(或)监护人能够配合此项研究。排除标准:①有严重躯体疾病,共病物质依赖的患者;②孕妇或者哺乳期妇女;③拒绝随访或者心理干预的患者。观察终止标准:①病情复发,需要精神科住院治疗时,复发判定标准为PANSS总分增分率≥25%;②严重的躯体疾病发作者。

1.2 方法 对照组患者进行常规社区管理,即维持原抗精神病药治疗并接受常规康复服务和社区精防医生定期随访。干预组除常规社区管理外,采取主动式社区治疗模式进行干预,采用社会工作个案管理的方法,在社区中建立多学科服务团队,服务团队由精神科医生、护士、心理咨询师、社会工作者、康复师组成。分别用PANSS、个人社会功能量表(PSP)了解精神症状,用自尊量表(SES),精神分裂症患者生活质量量表(SQLS)探查心理问题及干预方向,用社会支持量表,访谈评估患者的社会支持情况,拥有的优劣势。根据个体基本情况和需求,开展社区“阳光讲坛”,社会工作小组活动和个案辅导等工作。“阳光讲坛”从精神健康知识,居家护理知识,心理调节相关知识3个主题入手,普及精神卫生基本知识,每个月进行一次,每次讲座30～45 min,面向精神疾病患者及其照料者开放。社会工作小组分别开展“七色花”生活能力成长小组活动,提供不同类型的生活技能康复训练,使其拥有基本日常生活的能力;“绽放光彩”职业康复小组活动,通过信心激发、团队合作、时间管理等职业素质培养,使患者能够面对精神上的困难,增强他们的自我价值感,逐步实现功能康复,回归社会;“心灵驿站”人际沟通小组活动,通过传授具体的沟通方法和技巧,促进患者合理表达,积极交往,积极康复,积极生活,小组每月开展一次活动,共12次。社会工作者根据学员在康复活动开展中的表现,以及家属互助小组中照顾者的反映,结合精神科医生的评估,在征得学员及家属的同意后,进行个案辅导。

在课题研究期间,精神科医师与社区医患者家属保持联系,处理应急事件,协调对需要住院治疗患者的送诊。评定工具:应用阳性和阴性症状量表(PANSS)评估精神症状的严重程度,量表共包括阳性因子分7项,阴性因子分7项,一般病理因子16项及3个补充项目,每个项目评分范围1～7分,评分越高表明患者的病情越严重;个人和社会功能量表(PSP)量表评估患者的社会功能,量表包括4个维度,分别是社会中有用的活动,包括工作和学习,个人和社会关系,自我照料,干扰和攻击行为,综合4个维度的结果评出总分,评分越高表明患者的社会功能越好;SES量表评估患者的自我价值和自我接纳的总体感受,由10个条目组成,总分范围10～40分,分值越高自尊程度越高;SQLS量表评估患者的生活质量,该量表包含心理社会、精力/动机、精力/症状3个分量表,得分越高生活质量越好。分别于入组时,第3、6、9、12个月使用上述4个量表进行评估,研究结束统计再发病率和再入院率。

采用SPSS 19.0进行统计分析。针对不同资料类型采用t检验,重复测量方差分析等统计学方法进行数据分析,检验标准为双侧检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与干预组一般人口学资料比较 对照组共入组100例,年龄(49.61±11.54)岁,其中男60%,已婚70%,初中及以上学历86.4%,终止观察2例,因疾病复发住院治疗,无法实施干预,脱落。干预组共入组100例,年龄(42.24±8.97)岁,其中男52%,已婚85%,初中及以上学历88.3%,终止观察2例,因疾病复发住院治疗,无法实施干预,脱落。两组患者性别、年龄和受教育年限,婚姻状况均差异无统计学意义。

2.2 对照组和干预组量表评分情况比较 PANSS量表中的阳性量表因子分,阴性量表因子分,一般精神病量表因子分,复合量表因子分及总分,干预组与对照组在干预末期比较,时间主效应有显著的统计学意义,组别主效应及交互效应无统计学意义,见表1。干预组PSP量表各因子分的时间效应及组别主效应显著,有统计学意义,交互效应无统计学意义,见表2。干预组患者SES量表评分组间时间主效应及组别主效应显著,有统计学意义,交互效应无统计学意义,见表3。

表1 PANSS量表总分及各因子分比较

表2 PSP量表总分比较

表3 SES量表总分比较

2.3 干预组与对照组SQLS量表各因子分比较 生活质量量表精力及动力因子分时间效应差异显著,有统计学差异,组别主效应及交互作用无统计学意义。心理社会量表及症状和不良反应因子分无统计学意义,见表4。

表4 SQLS量表总分及各因子分比较

对照组的平均住院天数为(138.75±9.71)天,干预组的平均住院天数为(115.25±14.91)天,两组间差异有统计学意义。两组患者再次住院次数均为2人次,差异无统计学意义。

3 讨论

国外相关研究[9]显示,与传统社区管理模式相比,ACT能够有效提高患者治疗的依从性,提高照料者的照料技巧,降低复发率,改善生活质量,而通过将认知行为社会技能训练、疾病管理和康复、个性化体育活动计划等内容融入社区ACT项目,可增加社区精神分裂症患者获益人数,帮助严重精神疾病患者在自尊、自主性、社交和其他健康行为方面的康复得到改善。本研究结果显示ACT干预1年后,与对照组相比,患者的阳性精神症状得到更好的控制,在情感迟钝、被动退缩及社交交流障碍等方面有改善,对自身健康的过分关注及焦虑情绪有缓解,生活中自我照顾及料理个人生活的能力提高,减轻了家人的照顾负担和心理负担,间接改善了家人的生活质量,患者能够更主动地参与到一些社会活动中来,建立一些属于自己的社会关系,自我认知及自尊体验方面均得到改善,患者个人的生活质量也得到改善,上述因素在提高患者的疾病自知力方面发挥了积极作用,对于减少住院天数方面是保护性因素。上述结果与国外ACT干预结果相似。接受干预的患者阳性症状量表评分改善也十分明显,可能是与接受观察的患者服药依从性改善有关,有研究表明服药依从性差是精神分裂症患者自杀行为的危险因素,自杀原因有二,一是幻觉、妄想等精神症状控制不佳导致自杀行为,二是服药依从性不佳的患者,容易合并抑郁症状,从而提高了自杀风险[10],本研究对于阳性精神症状的缓解间接提示了患者依从性的改善。

国外研究[11]显示ACT在改善精神分裂症患者的功能缺陷和生活质量方面是有效的,通过路径模型探讨有效机制,治疗引起的社会动机的改变是起点,社交动机通过焦虑的改变对功能产生直接的有益影响。表达性阴性症状在社会动机改变和抑郁症状之间起中介作用,从而导致生活质量的改善。在本研究中患者的动力与精力得到改善,心理社会量表评分以及症状与TESS的评分变化不明显,需要进一步的研究。

精神分裂症多为慢性迁延性病程,以阴性及认知损害为主要表现,其中女性的认知损害较男性更为显著[12],对家庭的影响尤其深远,进一步加强社区精神卫生服务,发展精神分裂症患者及照护者的综合服务,对于改善阴性症状及认知功能更加有效,因此开展ACT治疗显得十分必要。近年来,精神分裂症患者肇事肇祸日益得到重视,有研究显示,受教育年限低、未婚、无业、经济状况差、有暴力行为、不规律服药、存在被害妄想和有精神疾病家族史的患者更容易出现犯罪行为[13],在进行ACT治疗的时候应给予更多关注。

本研究的优势在于整合了精神科医生、护士、心理咨询师、社会工作者及康复师等多方面的力量,探索队伍服务与管理机制,建立了客观、有效、全面的评价系统,有针对性地为患者提供个性化的服务,服务也辐射到患者的照顾者,对于提高患者及其照料者解决问题及适应能力方面发挥了积极作用。

不足之处在于本研究干预时间比较短,相比于国外研究提出的ACT治疗在第3年的干预效果比较明显,本研究对于长期的干预效果没有进一步的探索观察。此外本研究的团队成员基本由院内人员组成，对于社会资源的吸收及使用不足,对于帮助患者在社会中的全面康复力度有待进一步增强。因此希望在以后的研究中能够根据实际情况,不断改进服务队伍成员组成,服务内容及服务模式,最终形成具有特色的,社会参与范围更加广泛的社区精神卫生服务模式,帮助患者在社交技能、职业发展等方面进一步全面康复。