喉部分切除术后纤维内镜下吞咽评估结合康复护理的应用效果评价

张晓锋　熊亚云

【摘要】 目的 探讨喉部分切除术后纤维内镜下吞咽评估结合康复护理的应用效果。方法 200例喉部分切除术后患者， 依据双盲随机法分为对照组及实验组， 各100例。对照组给予常规护理， 实验组给予纤维内镜下吞咽评估结合康复护理。比较两组患者护理前后的生活质量评分， 术后2周的吞咽舒适度评分， 吞咽功能。结果 护理前， 两组患者的生活质量评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;护理后， 两组患者的生活质量评分均较本组护理前升高， 且实验组护理后的生活质量评分（89.12±5.78）分高于对照组的（74.33±5.22）分， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。实验组患者术后2周的吞咽舒适度评分（94.12±3.24）分高于对照组的（85.44±2.21）分， 差异具有统计学意义（t=22.132， P=0.000<0.05）。实验组吞咽功能优于对照组， 差异具有统计学意义（Z=3.208， P=0.001<0.05）。结论 喉部分切除术后患者给予纤维内镜下吞咽评估结合康复护理效果确切， 可更好的提高吞咽舒适度和生活质量， 减少吞咽障碍的发生， 值得推广。

【关键词】 喉部分切除术;纤维内镜;吞咽评估;康复护理;应用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.088

喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤， 在我国占全身肿瘤的1%～2%， 占耳鼻喉科恶性肿瘤的10%～12%。目前， 手术治疗仍是主要治疗方法。在保留喉功能的同时完整切除肿瘤是提高患者生活质量的关键。随着喉外科技术的不断提高， 喉癌的外科治疗已从过去强调根治性治疗， 发展到在肿瘤根治性切除的前提下， 倡导保留喉功能和微创手术。喉癌是一种恶性肿瘤， 临床上主要以手术治疗为主， 但全喉切除术的频率较高。该方法能完全切除肿瘤， 效果理想， 但术后喉、鼻功能将完全丧失。为了尽可能提高生存率， 改善患者的生活质量。近年来， 许多学者开始研究喉部分切除术， 可以最大限度地保留患者的喉和鼻功能， 因此受到更多患者的青睐。在过去的30年里， 保留喉功能的喉部分切除术已成为一种常见的手术方式， 其5年生存率不低于全喉切除术[1， 2]。国内外大量病例报道， 喉癌术后5年生存率约为75%。全喉切除术和部分喉切除术都可以达到这一目标。但喉部分切除术后， 患者喉的正常结构被破坏， 呼吸、发音、吞咽等保护功能出现， 只有通过积极的功能训练才能恢复， 本研究探析了喉部分切除术后纤维内镜下吞咽评估结合康复护理的应用效果， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2019年1月～2020年1月收治的200例喉部分切除术后患者， 依据双盲随机法分为对照组及实验组， 各100例。其中， 实验组年龄32～76岁， 平均年龄（45.25±12.22）岁;男67例， 女33例。对照组年龄35～75岁， 平均年龄（56.78±12.21）岁;男65例， 女35例。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究经伦理委员会批准。

1. 2 方法 对照组给予常规护理。实验组给予纤维内镜下吞咽评估结合康复护理， 具体如下。

1. 2. 1 纤维内镜检查 给予患者纤维内镜检查， 评价患者的吞咽功能。

1. 2. 2 心理干预 抑郁焦虑情绪障碍是癌症患者常见的心理反应， 严重影响患者的生活质量和术后康复。喉癌患者的心理情绪非常复杂和敏感， 尤其是手术治疗后， 可能会出现一系列的生理、心理和社会变化， 包括终生气管插管、发音功能丧失、呼吸道痰多、咳嗽频繁、嗅觉和味觉下降、内心焦虑或抑郁、经济收入和人际关系受到影响。护士根据患者的心理状态耐心做好心理护理， 收集资料了解患者紧张、焦虑的原因， 介绍成功的手术案例， 缓解患者的紧张心理。

1. 2. 3 吞咽训练 大多数患者的吞咽动作要慢慢训练， 只有在适应和调整的过程中， 患者的吞咽过程才能逐渐恢复正常。手术结束后5 d内， 患者咽部黏膜基本恢復。应鼓励患者间歇性地进行3～4 h的吞咽训练， 每隔2～3 min进行1次吞咽训练， 使患者在吞咽运动时吞咽口中的唾液， 达到恢复咽喉肌肉收缩的功能。①低头低胸吞咽：坐姿， 低头30°下颌内收， 颈部微微向前弯曲。②体位性吞咽：左半喉切除术患者采用右仰卧位进食， 右半喉切除术患者采用左仰卧位进食。③交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和液体食物， 或每次吞咽后少量饮水（1～2 ml）， 既能刺激吞咽反射， 又能实现去除咽部食物的滞留。④声门上吞咽：又称自主气道保护法， 既能清除咽部残留的食物， 又能防止食物进入气道。方法吸气、屏气后吞咽， 吞咽时屏气（关闭声带）， 然后吞咽， 吞咽后即刻自咳。⑤声门上吞咽：尽量屏住呼吸， 使杓状软骨向前倾斜， 关闭气道入口。与吞咽声门相比， 要加强屏气的动作和幅度。

1. 2. 4 鼻饲训练 手术后7 d， 可进行鼻饲训练。就餐时， 为患者选择坐姿， 尽可能帮助患者克服心理恐惧， 让患者喝温水、牛奶等相关流质饮食。然后让患者以粥、面等半流质饮食为主， 进食过程中再用手堵住气管瘘， 这样食物才能先送到患者舌根。然后经过几次吞咽动作， 最后完全通过患者的喉咙， 吞咽完成后， 会有轻微的咳嗽从肺部排出， 除去咽部残留的食物， 进食需要由少到多， 按照循序渐进的原则。每次用餐后， 要帮助患者清洁口腔， 确保患者口腔清洁。

1. 2. 5 经口进食 如果进食没有异常， 术后10 d可以帮患者拔掉鼻饲管， 进口进食。食物形状：根据吞咽困难的程度和阶段， 按照“先易后难”的原则， 容易吞咽的食物具有密度均匀、粘性适中、不易松动、通过咽部和食道时易变形、不残留在黏膜上的特点。

1. 3 观察指标及判定标准 ①比较两组患者护理前后的生活质量评分， 分值0～100分， 分数越高， 生活质量越好。②比较两组患者术后2周的吞咽舒适度评分， 分值0～100分， 分数越高， 吞咽舒适度越高。③比较两组患者的吞咽功能。根据Rosenbek渗透/误吸量表， 吞咽功能的严重程度：0～1级：无喉渗入， 2～5级：喉渗入， 6～7级：误吸， 8级：静息性误吸。

1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者护理前后的生活质量评分比较 对照组患者护理前的生活质量评分为（65.33±1.22）分， 护理后的生活质量评分为（74.33±5.22）分。实验组患者护理前的生活质量评分为（65.68±1.56）分， 护理后的生活质量评分为（89.12±5.78）分。护理前， 两组患者的生活质量评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;护理后， 两组患者的生活质量评分均较本组护理前升高， 且实验组生活质量评分优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组患者术后2周的吞咽舒适度评分比较 实验组术后2周的吞咽舒适度评分为（94.12±3.24）分， 对照组术后2周的吞咽舒适度评分为（85.44±2.21）分。实验组患者术后2周的吞咽舒适度评分高于对照组， 差异具有统计学意义（t=22.132， P=0.000<0.05）。

2. 3 两组患者的吞咽功能比较 实验组无喉渗入60例， 喉渗入30例， 误吸10例， 静息性误吸0例。对照组无喉渗入40例， 喉渗入35例， 误吸25例， 静息性误吸0例。实验组吞咽功能优于对照组， 差异具有统计学意义（Z=3.208， P=0.001<0.05）。

3 讨论

喉癌是头颈部肿瘤中最常见的恶性肿瘤之一， 95%以上需要手术治療。喉部分切除术是在完全切除肿瘤的基础上， 尽可能保留喉的功能。由于术后常造成吞咽功能障碍， 拔胃管后进食吞咽时常出现哽咽， 导致进食不畅。据文献报道， 头颈部肿瘤患者吞咽困难的发生率为50%～75%。肿瘤通过局部浸润、压迫和软组织弹性降低引起进食经络阻塞， 也可侵犯神经引起咽喉肌肉瘫痪， 导致吞咽困难。

临床认为肿瘤引起的喉结构改变影响吞咽运动的完整性， 提示下咽癌对吞咽功能有影响， 其可能机制是位于梨状窝的肿块占据了“食物通道”， 使咽腔阻塞， 食物块通过困难， 梗阻性吞咽困难， 易导致会厌谷、梨状窝唾液潴留。此外， 肿瘤侵犯环咽肌也会导致环咽肌松弛不良， 导致异常吞咽。目前， 环咽肌的开合时间和程度也是吞咽困难研究的重点[3， 4]。

喉癌患者受疾病影响容易出现各种不良情绪， 再加上患者病情对其生活质量的影响， 使得患者整体情况较差。为有效保证切除术后患者的相关生活质量得以恢复， 应选择有效措施对患者进行干预[5， 6]。

在喉癌根治的前提下， 喉功能的保护越来越受到重视。实践证明， 只要正确把握手术适应证， 相当一部分喉癌和喉部分切除术不仅能达到与全喉切除术相同的疗效， 而且能保留喉功能， 提高患者的生活质量。它是治疗晚期喉癌和部分老年全身状况不佳患者的一种常见而有效的手术方法。而护理与手术的成败息息相关。正确的护理方法对促进喉功能恢复、改善患者预后和生活质量具有重要作用。

护士不仅要掌握过硬的护理技能， 更要注重患者的心理护理。通过改善心理功能， 改善身体和社会功能， 促进患者回归社会， 从而提高患者的生活质量[7， 8]。

本研究结果显示， 护理后， 两组患者的生活质量评分均较本组护理前升高， 且实验组护理后的生活质量评分高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。实验组患者术后2周的吞咽舒适度评分高于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组吞咽功能优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。可见， 经过干预指导， 所有患者的相关咽部功能均得到恢复， 生活质量大幅提高， 可以肯定纤维内镜下吞咽评估结合康复护理对患者的应用价值。对喉部分切除术后患者进行积极的康复指导， 能有效地促进患者喉功能的恢复， 值得推广应用干预措施。

综上所述， 喉部分切除术后患者给予纤维内镜下吞咽评估结合康复护理效果确切， 可更好提高吞咽舒适度和生活质量， 减少吞咽障碍的发生， 值得推广。

参考文献

[1] 牛成秀， 李育军. 影响喉部分切除术后吞咽功能的因素. 中国眼耳鼻喉科杂志， 2020， 20（2）：143-145.

[2] 李冬雷， 张旭宇， 肖跃华， 等. 喉部分切除术联合术后放疗治疗喉癌的临床疗效及对患者生活质量的影响. 实用癌症杂志， 2020， 35（3）：506-509.

[3] 孙振， 查慧芳， 张亚萍， 等. 分级护理在环状软骨上喉部分切除术后吞咽障碍患者中的应用. 解放军护理杂志， 2020， 37（3）：79-82.

[4] 桂意华， 周艳， 陈芳芳， 等. 不同术式对喉部分切除术患者吞咽功能的影响. 中华现代护理杂志， 2020（6）：717-720.

[5] 闫曼曼. 探析早期功能训练在改善喉部分切除术后喉癌患者吞咽功能方面的效果. 名医， 2020（2）：201.

[6] 李新龙， 杨昌国. 喉癌患者环状软骨上喉部分切除术后吞咽功能评估方法的研究. 现代肿瘤医学， 2019， 27（18）：3226-3229.

[7] 黄若飞， 陈立晓， 陈歆维， 等. 喉异期喉重复癌. 山东大学耳鼻喉眼学报， 2019， 33（4）：36-39.

[8] 郑娟. 早期功能训练对喉部分切除术后喉癌患者吞咽功能的影响. 中外医学研究， 2019， 17（19）：163-165.

[收稿日期：2020-07-17]