新型冠状病毒感染儿童心肌损伤的研究

易兰芬 邱 梅 文红霞

华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院心电图室（湖北武汉 430016）

新型冠状病毒（COVID-19）属β 冠状病毒群，广泛分布于哺乳动物，人群普遍易感，感染后多以呼吸系统症状表现明显。一项成人研究显示COVID-19患者除肺炎表现外，急性心肌损伤比例可达12%[1]。COVID-19对儿童心肌损伤的研究更加刻不容缓。2019年12月COVID-19感染疫情暴发，随着疫情蔓延，儿童发病率也在逐渐攀升[2]。华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院为收治COVID-19感染儿童的定点医院。本文回顾33例确诊为COVID-19感染患儿的临床表现、心电图及心肌酶谱等资料以分析患儿心肌损伤的情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2020年1月28日至2020年3月7日来武汉儿童医院就诊的COVID-19感染患儿作为研究对象。入选标准：年龄＜18岁，临床症状、肺部CT及核酸检测结果符合国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》标准[3]，且均行心电图及心肌酶谱检测。排除标准：合并严重基础疾病及患有先天性心脏病及心肌器质性病变者。本研究已获得医院伦理审查委员会批准（No.武儿2020016）。

按国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》临床诊疗方案[3]，将研究对象分为轻型组和普通型组，比较两组患儿的心电图、心肌酶谱等资料。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集 通过查阅电子病历获取COVID-19感染患儿临床资料，收集病程早期心电图及心肌酶谱资料。

1.2.2 心电图检查 患儿入院2日内完成心电图检查，由2名心电图专科医师共同分析后出具报告。采用美国飞利浦Page Writer TC50心电图仪记录患儿十二通道常规心电图，走纸速度25 mm/s，增益10 mm/mV。

1.2.3 心肌酶谱检测 患儿入院第2天清晨空腹采集5 mL静脉血检测乳酸脱氢酶（LDH）、乳酸脱氢酶同工酶1（LD 1）、肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。用比色法原理，采用罗氏公司Cobas c702型全自动生化分析仪进行检测，配套使用罗氏公司原装试剂。心肌酶各指标异常标准：LDH＞300 U/L，LD1＞65 U/L，CK ＞250 U/L，CK-MB＞ 25 U/L。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用Fisher精确概率法检验。相关性检验采用Spearman或Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共入选33例COVID-19感染患儿，男20例、女13例，年龄8（2～11.5）岁。轻型组12例，男8例、女4例，年龄9（7.2～10.8）岁；普通型组21例，男12例、女9例，年龄8（0.8～12.5）岁。两组患儿年龄（Z=1.24，P=0.228）、性别（P=0.719）差异无统计学意义。

33例患儿中，单纯咳嗽8例（24.2%），单纯发热2例（6.1%），发热合并咳嗽2例（6.1%），发热合并咳嗽、腹泻1例（3.0%），发热合并咳嗽、呕吐1例（3.0%），发热合并腹泻1例（3.0%），发热合并乏力1例（3.0%），无症状17例（51.5%）。33例患儿均生活在武汉市内，有COVID-19接触史32例（97.0%），接触史不详1例（3.0%）。

2.2 心电图检查结果

33例患儿中，心律失常8例（24.2%），均来自普通型组，其中窦性心动过速4例、窦房结至房室交界区游走性心律1例、Ⅰ度房室传导阻滞1例、左心房负荷过重兼Ⅰ度房室传导阻滞与不完全性右束支传导阻滞1例、T波改变1例。普通型患儿的心律失常发生率较轻型高，差异有统计学意义（P=0.030）。

2.3 心肌酶谱检查结果

33例COVID-19感染患儿中，心肌酶谱异常11例（33.3%），均来自普通型组。普通型组的LDH异常率为42.9%（9/21）、LD1异常率为38.1%（8/21）、CK-MB异常率为47.6%（10/21），均高于轻型患儿，差异有统计学意义（P均＜0.05）。

COVID-19感染患儿中，普通型组平均LDH、LD 1水平以及中位CK-MB水平均高于轻型组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.4 患儿年龄与心肌酶水平的相关性

COVID-19感染患儿的年龄与LDH、LD 1、CK、CK-MB水平均呈显著负相关（r=-0.563～-0.458，P＜0.01）。

3 讨论

COVID-19是一种新型传染病，已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[4]，人群普遍易感。COVID-19传染性强，以呼吸道飞沫和接触传播为主，主要通过流行病学特征、临床表现、病原学及血清学检查、胸部影像学检查确诊。目前无特效治疗手段，以对症支持治疗及防治并发症为主[3]。

表1 两组患儿心肌酶谱比较 （U·L-1）

本研究33例患儿的临床症状以咳嗽及发热为主，偶可见呕吐、腹泻、乏力等情况，无症状者17例（51.5%）。其中有COVID-19接触史32例（97.0%），为家庭聚集性发病，这也是本研究中无症状患者占比过半的原因。本研究患儿均为轻型和普通型，临床症状轻。考虑主要原因为COVID-19感染患儿多有确诊家庭成员接触史，为二代或者三代感染人群，病毒致病力相对减弱[5]。钟南山团队在一项成人研究中发现，657例患者中90例（13.7%）出现CK升高[6]。有学者对138例住院病例进行研究发现，心律失常发生率为16.7%[7]。以上研究均提示COVID-19不仅累及肺脏，也可对成人造成一定程度的心肌损伤。

有报道指出，COVID-19感染患儿也可出现LDH、CK、CK-MB增高的情况，但病例数不多[8-10]。本研究发现，33.3%患儿心肌酶谱异常，且均来自普通型患儿。对COVID-19感染患儿进行分型比较显示，心肌酶（LDH、LD1、CK-MB）异常率及定量检测值均以普通型较轻型患儿高。LDH广泛存在于人体各种组织，以心肌、肾脏及骨骼肌含量最丰富，其对诊断具有较高的灵敏度，但特异性差。LD 1及CK-MB主要来自心肌，故特异性较强。本研究显示，COVID-19感染患儿存在不同程度的心肌损伤。导致心肌损伤的具体机制尚不明确，可能与心肌细胞变形、坏死有关[11]，也可能与炎性细胞因子风暴有关[1]。本研究还发现，COVID-19感染患儿年龄与LDH、LD1、CK、CK-MB均呈明显负相关，年龄越小心肌损伤程度越严重。本研究还发现，24.2%患儿出现心律失常，均来自普通型患儿，其中以窦性心动过速多见，偶可见窦房结至房室交界区游走性心律、Ⅰ度房室传导阻滞、左心房负荷过重、不完全性右束支传导阻滞、T波改变。

综上所述，COVID-19感染不仅累及肺脏，其他器官受累情况也应得到关注。患儿虽临床症状轻，但仍存在不同程度心肌损伤，故心电图及心肌酶谱检查应作为COVID-19感染患儿的常规检查项目，并提倡在病程中动态监测以上指标，以便及时发现异常，及时对症处理。由于本研究病例数偏少，所得结论有待大样本量研究予以进一步验证。