丁雷以“调脾兼消痰瘀”之法治疗血脂异常验案举隅

舒珍，丁雷

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第一附属医院内分泌科，安徽 合肥)

0 引言

血脂异常（dyslipidemia）指指血浆中脂质量和质的异常，通常指血浆中胆固醇和（或）三酰甘油（TG）升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇降低[1]。2012年全国调查结果显示[2]，成人血清总胆固醇（total cholesterol,TC）平均值为4.5mmol/L,高胆固醇血症的患病率为4.9%；甘油三酯（triglyceride,TG）平均值为1.38mmol/L，高TG血症的患病率为13.1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）平均值为1.19mmol/L，低HDL-C血症的患病率为33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇的升高将导致2010-2030年期间我国心血管病事件增加约920万[3]。可见血脂异常及其相关疾病（如动脉硬化性心血管疾病、糖尿病等）患病率有继续加重的趋势，对血脂的调控成为现在临床医疗重要的议题。

1 中医认识

西医学的血脂相当于中医学中“膏”“脂”，膏脂是构成人体的重要组成部分，膏脂来源于津液，对人体具有补充、营养、濡润的功能。根据患者临床表现将血脂异常常归于“痰浊”、“血瘀”范畴。其发病主要由于情志失调、饮食不节、生活过逸、喜肥甘厚味、年老体衰等引起。《黄帝内经》[4]云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”因此，津液的化生和输布是在脾、肝、 肾的作用下，得以循脉上下，输布全身以濡润滋养脏腑及四肢百骸，尤以脾的运化输布作用最为重要。膏脂来源于津液，因此血脂异常亦与脾肝肾相关，脾的作用最为重要。丁雷教授从事内分泌代谢疾病的临床诊治30余年，在诊治血脂异常疾病在中医上的临床规律及诊疗有着较丰富的临床经验，认为脾虚湿困、痰瘀互结为血脂异常基本病机。丁雷教授从祖国医学出发，运用中医辨证论治原则，运用“调脾兼消痰瘀”之法，治疗血脂异常。笔者跟师学习感受颇深，现将学术思想及验案与同道分享如下。

2 脾虚湿困、痰瘀互结

就外因而言，随着现代生活的发展及生活方式的改变，引发了现代人体质的改变导致疾病谱的改变，血脂异常成为常见疾病。丁师认为火锅的流行，煎炸烧烤，嗜烟酒、暴饮暴食、起居失调等不良习惯，使得体内形成痰湿、瘀血等，是导致血脂异常不可忽略的致病因素，病理产物日益堆积而发病。暴饮暴食损伤脾胃， 运化失常， 聚湿生痰。嗜食肥甘厚味易滋生痰湿，阻滞气机，日久化热。喜食辛辣油炸，聚热伤津，烁津成痰，阴伤日久易致瘀。现代人常情志不畅，情志加上病理产物的因素，气机不畅，气滞则水停血瘀，久则痰瘀互阻，滞血脉。

《脾胃论》云：“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也”。《内外伤辨· 饮食劳倦论》所云：“饮食失节，寒湿不适，则脾胃乃伤”。饮食失宜使得脾胃运化失常，如过量进食，饮食难消，使得脾胃负担过重，运化阻碍，最后可致脾失健运，脾之清气不能化浊易成痰湿之证。

丁师认为血脂异常为本虚标实之证，且多为标本兼病，本虚责之脾运化失调，标实以痰浊瘀血，脾虚湿困、痰瘀互结为血脂异常基本病机。基于脾虚兼痰瘀的病机认识，以“调脾兼消痰瘀”之法，对血脂异常的治疗疗效确切。

3 二辨合参，标本同治

李东垣曰“脾受胃禀，乃能熏熟五谷”，《素问·厥论》云：“脾主为胃行其津液者也”。丁师强调脏腑亏损基础上，痰、瘀对血脂异常有着重要影响，通过对脾脏运化功能的调治，治痰为主辅以化瘀，或化瘀为主辅以治痰，才能达到痰化瘀消，脂浊自降。血脂异常根在脾虚，痰淤为标实，在治疗痰淤的基础上勿忘调理脾虚，以脏腑辨证方法主导，以气血津液辨证为核心，二辨合参，标本同治。

4 理脾化浊，量体施方

丁师传承王琦教授的“体-病相关论”，认为血脂异常患者多为痰淤脾虚体质，患者体质特征多为体型肥胖，倦怠乏力，头晕，舌暗苔腻，脉细涩，治疗在于“补虚化滞”所以在施方用药上常以黄芪、白术之品补脾行气以治本，既可补益脾气且有行气之功，半夏辛散可化痰散痞轻身，泽泻甘淡性寒泄浊利水，川芎善走气血以行气活血，予丹参之味活血解淤，丹参具有抑制血小板聚抗血栓和改善微循环作用，且丁师衷中参西认为山楂、荷叶含有能够调脂生物碱，纳呆少食者可加予白扁豆、砂仁，头晕者可加予天麻、钩藤，大便溏泄者可加予人参、茯苓，且丁师强调忌用收涩攻下之品，恐伤虚邪停。

5 病案举例

2019年05月04日初诊。李某，男，56岁，体型偏胖，患者有血脂异常病史3年，偶有头晕、腹胀等症状，未经过系统治疗，刻下症状：头晕、乏力懒言少气，寐差，腹胀，偶有腹泻，小便正常，舌色暗泛紫，边有齿痕，苔白腻，脉涩缓无力。化验示：生化 TC 7.54mmol/l，TG 4.5mmol/l，LDL 2.8mmol/l，HDL 0.7mmol/l，肝功能、血常规未见明显异常。中医诊断：血浊病 脾虚痰瘀证，西医诊断：血脂异常。处方：白术15g，黄芪20g，茯苓10g，陈皮15g，丹参6g，泽泻 10g，山楂 10g，荷叶 10g，川芎 10g，合欢花 15g。（14 剂，水煎服，早晚分服）。嘱患者畅情志，适寒温，低盐低脂饮食，适当运动。

2019年06月01日二诊，患者自觉头晕、乏力较前减轻，但诉最近自觉口干，偶有干咳，偶有胸闷，腹胀较前明显减轻，夜寐一般，二便调，舌色暗泛紫，苔白，脉细涩缓。查心电图： I度房室传导阻滞。心脏彩超示：主动脉轻度钙化，复查生化：TC 5.54mmol/l，TG 3.15mmol/l，LDL 2.01mmol/l，HDL 1.2mmol/l，胸片、肝功能、血常规未见明显异常。处方：前方减去陈皮、茯苓、合欢花，丹参加至12g，加三七 6g 升麻 10g 沙参 15g（10 剂 ，水煎服 ,，早晚分服），2周后复查生化、肝功能、血常规。

2019年06月20日三诊，患者头晕、乏力、腹胀不明显，胸闷减轻，口干减轻，无干咳，夜寐一般，二便调，舌暗，苔白，脉缓。复 查 生 化：TC 4.7mmol/l，TG 2.05mmol/l，LDL 1.81mmol/l，HDL 1.17mmol/l，肝功能、血常规未见明显异常，处方：前方去沙参，继服1周。2周后，随诊追踪，患者痛苦症状基本消失，精神状态良好。

按：患者体型偏胖、头晕、乏力、懒言少气、寐差、腹胀、腹泻、舌边有齿痕、苔白腻、脉涩缓无力为典型的脾虚症状，依据脏腑辨证，可定位在脾。脾不运化，则有腹胀，脾不升清则偶有腹泻，清阳不升则有头晕，故予以健脾之药，如黄芪 ，白术，茯苓，陈皮。患者有胸闷、房室传导阻滞、主动脉轻度钙化等症状，加之舌色暗泛紫，边有齿痕，脉涩缓无力。依据气血津液辨证，有痰瘀互结之症象，予以化痰行瘀之剂，加丹参、川芎、三七活血，泽泻、山楂、荷叶化浊消痰，诉口干则为脾虚津不上承，故加沙参以升提滋润之品，诸药相配，共奏健脾化瘀消痰为主，诸症皆除，故三诊守效方，减其制以巩固之。

丁师以二辩合参，标本兼顾，调脾兼消痰瘀，病与体相结合，通过整体调理脾脏功能兼通行气血津液，使脂浊自降，脾气渐复。