“心理师陪诊制”在疼痛门诊的实际效用

蔡政忠，刘峯铭，何维

（莆田学院管理学院，福建 莆田）

1 疼痛专科门诊的职能

医生在报考疼痛专科医师之前，必须取得麻醉科、康复科、脑神经外科、全科医学或骨科等其中一项专科医师证才能成为疼痛科专科医师，因此疼痛科医师又有“后专科医师”的美誉，他能在跨专科门诊中迅速的找出病因，有效率地省去不必要的医疗检查。一般疼痛科医师优先处理疼痛先后顺序是急性疼痛、癌症疼痛、慢性疼痛，例如车祸意外烧烫伤危及生命，都是优先处理急性疼痛范围，而癌症疼痛则是被WHO列为姑息治疗与提升癌末病人生存质量的评估指标，另一种是长期慢性病或不明原因的疼痛，慢性疼痛的成因复杂，很多是精神心理疾病造成，该类人群占全球总疼痛人口三成以上，因此病患要挂疼痛科门诊前，需先做好疼痛记录，例如：哪个部位疼痛？痛多久？在什么情况下会疼痛？痛感是隐隐作痛、绞痛、刺痛？疼痛纪录需做到越详细则越能对症下药，疼痛门诊在询问病人时不只要关注生理疼痛，更应该旁敲侧击了解到病患家庭关系、生活质量与心理情绪，以下是心理师在疼痛门诊陪诊所关注到的病人情况汇总说明。

2 疼痛门诊中的几类病人

疼痛科门诊的病患在掏钱购买医疗服务过程中，容易受到新闻报章媒体广告、街坊邻居道听途说影响，或受到保健品传销人员明示暗示，有些遭受到前一家医院过度诊疗欺诈，将原本可简单治愈的疾病复杂化；又或者有些病患出于家庭矛盾、不想工作，图谋以不实病情讹诈低保或商业保险金，诸如此类的骗病、伪病、诈病情况多种多样，当心理师开始进驻疼痛门诊后才赫然发现病患罹患身心疾病的比例不在少数，以下是心理师筛查出几类精神心理疾患的汇总说明。

2.1 抑郁症患者

临床诊疗上约有6-10成的抑郁症患者都有出现疼痛症的情况，其中，2.5成的慢性疼痛症患者符合重度抑郁标准，在就诊前心理师可以问患者是否有睡眠减少、食欲暴增或不振、对任何事物都提不起兴趣等问题进行试探。

2.2 焦虑症患者

长期遭受疼痛缠身的患者会自然产生焦虑心态，大约3成的慢性疼痛症患者有焦虑症，此类患者可能与自行滥用药物、饮酒过量、抑郁倾向有复杂关系。至于疼痛导致焦虑，还是焦虑症才诱发疼痛，此类因果问题则有待深入探究。

2.3 体化症患者

此类患者可简单称为无病呻吟或病由心生，最常出现在虑病症、心因性疼痛和转化症患者身上。其中，体化症在临床确诊标准必须符合以下4项：（1）至少4个部位出现疼痛感；（2）恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等至少出现2个以上的胃肠症状；（3）至少出现一个与性生殖系统有关的症状；（4）DSM至少在30岁以前症状就曾经出现。另外，约1.5成慢性疼痛症患者有体化症征兆，患者主诉头、颈、肩、腹部和四肢，以及食道、生殖部位均有过查无病因的疼痛纪录。

3 戏剧型人格疾患

有些人为了满足想当患者的心态，刻意制造出身体疾病，经常主诉自己身体患有肾结石、腹部疼痛、四肢酸痛、口头脸部出现阵痛等。其中，虑病症患者与孟乔森综合征（Munchausen syndrome）的情况完全相反，前者是怀疑自己有病但实际上却没病，后者是自己确实有病但不承认自己有病，加上家人等主要照顾着及成员在病症描述时加油添醋，更形成了代理型孟乔森症候群（Factitious disorder imposed on another）的主诉与客诉病况落差，导致主治医师误诊误治的风险。因此，评估精神压力或导致心血管疾病在国际上已经有较为科学性的统一筛查方式，例如通过心理压力测试中的心算测试、公众演说、镜面试验等方式逼迫患者接受精神压力刺激来同步观察心电图、心脏彩超、核磁心肌扫描是否出现缺血或血液生化检验的差异性。另一类诈病患者可能是因为家庭矛盾、不想工作、意图取得某种药物、申请社会救助、逃兵等私人原因而刻意编造出病情，诸如此类病患都有待心理师细心地抽丝剥茧、循证探源以保疼痛科门诊不会出现医疗事故。

4 疼痛专科医师行医忌讳

下列几种医疗情境需要疼痛科主治医师静下心来仔细与心理师、精神科医师、社会工作师联合会诊，仔细探究病人可疑情况，避免误医误治增添医疗纠纷风险。

4.1 医师不该将查不到病因归于心理因素

在疼痛科门诊经常会出现职业惯性错觉，习惯性将容易辨识的急性疼痛视为正常患者，对于慢性疼痛患者过来寻医问诊，当下的患者很可能自身已经克服了疼痛困扰，只是在偶尔就医闲聊时才随口说出自己长期有疼痛问题，此刻医护人员需要慎重对待，仔细筛查出病因，切勿马耳东风、不以为意，又或者将此类情况过度简化认定成心理问题。

4.2 处理患者疼痛问题，不该止于表面症状

一些有着长期养成不良饮食和作息习惯的患者，需要给予正确的卫生健康教育以避免直接导致疼痛，主治医师不该就简单只给几包药应付了事，而不多与患者沟通交流。一份来自欧美医疗改革与人权促进研究报告指出，主治医师半天门诊挂号总量必须与医患平均诊疗时间以着合理的分配及安排，医师诊疗与医患交流时间过短，都会违反全人医学的要求与医院JCI等级的评价分数，有鉴于此才催生出心理师、社工师或辅医的陪诊、导诊、导医等等医改新制的出现。

4.3 适时使用安慰剂，避免药物成瘾

疼痛门诊经常会造成医患认知差距的情况，一般出现在患者认为医师给的止痛药物无法有效止痛，已开始怀疑是否出现药物成瘾，但是医师又担心患者长期过度使用会造成药物依赖。调查发现，医师之所以开出安慰剂，主要测试病患是否是心因性因素造成假性疼痛，结果发现将近3成疼痛患者感到药物有疗效。另外使用安慰剂也并不全是为患者着想，可能会出现医患关系紧张的风险有：医病关系信任破裂、医师开始怀疑病人假病装痛或求医动机不良、血液中的止痛剂浓度降低造成疼痛感加剧、增添患者对治疗的无望感转而找寻其他医师。

4.4 评估患者药物是否成瘾的会诊

疼痛科开始有了心理师陪诊制度之后，以下2类较为严重的情况建议让心理师通报精神科医师寻求会诊：（1）评估患者是否已经出现麻醉止痛剂上瘾；（2）咨询精神科医师变更处方的用药建议，是否能协助身心疾患的病人缓解疼痛。根据美国疼痛协会对上瘾的定义与假性成瘾（pseudo addiction）的提示：“针对患者来门诊要求增加止痛药剂量的找药行为（drug-seeking behavior）与药物上瘾极为相似”此时需要寻求精神科医师或心理师介入了解，疼痛患者有几以下几类行为很可能已经出现药物成瘾：

（1）焦虑症或抑郁症病情加剧，已经超越疼痛感知的阈值；（2）拒绝口服处方，向医师要求针剂或吸入性的麻醉药物；（3）擅自增加服用剂量，因药物不足向医师谎报药物遗失来补开药物；（4）私下贩售就诊处方药物或另行在网络购买处方药；（5）以酒精或其他非正规药物来替代处方药；（6）经常挂急诊挂号或去不同医院挂不同科别，向医师要求麻醉止痛药物；（7）经社工、心理师反馈患者过去有吸毒、药物滥用前科，或近期出现破产、家庭矛盾、离婚失业、丧亲等生活压力；（8）医师误诊误治，止痛剂不是患者真正需要，可能还需要其他心灵关怀的心药。

5 发挥患者自身潜能对抗疼痛

心理压力、社会经济地位、宗教信仰与人生观都会造成疼痛主观感受度的明显不同，在古代民族医学与宗教典籍曾记录，藏传佛教透过灌顶仪式能让精神病康复；《新约圣经》与《四福音书》记载耶稣医治只用了几句话、有时按手（laying on of hands）有时使用一些材料治愈麻风、耳聋、失明、瘫痪等病人；神父主持弥撒后触碰信徒，能让患者减少痛感甚至痊愈。这些在现代心理学的视角，均验证了在适时、适度地使用暗示或催眠疗法让病人减低疼痛感。临床观察发现，经由互相信任、沟通交流以及肢体的碰触都能让患者降低疼痛感与药物依赖。此外，透过病友组织小组互助支持治疗模式，对自己抗病痛能力也有显著改善。

另外，对于诈病患者，可能起因于工作不顺遂或想逃避一些家庭社会责任，或想获得经济收益与诉讼结果，在刻意装病、诈病或不想康复，上述在疼痛科病人表现出来的诸多迹象均有赖心理师敏锐观察能力，才能节省疼痛科医师的宝贵诊疗时间，避免被病患过度主诉病征牵着鼻子走，以“双心医学”身心联合门诊模式避免医疗资源浪费，让“全人医学”更有效的关怀患者、保护医师，降低医患误解与纠纷。