1 例高龄患者不可分期压力性损伤的个案护理

屈芙蓉，陈超，陈丽梅

（重庆医科大学附属第一医院第一分院，重庆）

0 引言

压力性损伤（pressure injury，PI），旧称“压疮”，是指由于强烈和（或）长期存在的压力或压力联合剪切力导致骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和（或）软组织的局限性损伤[1]。随着社会发展，我国逐渐进入老龄化社会，由于衰老、慢性病和自理能力下降等原因，老年患者特别是高龄患者已成为压力性损伤的高危人群，一旦发生压力性损伤，应及时积极治疗，从而减轻患者痛苦，避免并发症发生，维护患者健康[2]。我科于2018年12月28日收治1例93岁患者，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病合并右手上臂三角肌压力性损伤，通过对患者进行全身评估和伤口评估，实施创面床准备[3]，体位管理和健康教育等一系列专业措施，该患者伤口在47天后治愈。现报告总结如下。

1 临床资料

1.1 病史资料

患者高龄女性，93岁，因“反复胸闷、心悸22+年，喘累、气促12+年，再发1小时”以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”轮椅推入我科。既往有营养不良、老年性痴呆、腔隙性脑梗塞病史，入院后实验室检查：血红蛋白92g/L，C反应蛋白11.0mg/L；白蛋白33.7g/L；肌钙蛋白T0.041ug/L；血培养（厌氧瓶）：头状葡萄球菌；伤口分泌物培养：金黄色葡萄球菌。影像学检查未见明显异常。

1.2 身心状况

入 院 时 查 体：T：36.6℃，P：65次 /分，R：19次 /分，BP：140/69mmHg；身高 158cm，体重 45kg，BMI18.02；患者痴呆貌，失语，不能对答，长期卧床为右侧卧位，无活动能力，生活不能自理，巴氏评分20分，重度依赖，由陪伴照顾；跌倒评分50分，为高度危险；Braden评分9分，为极度危险。长期留置鼻胃管，流质饮食，营养状况欠佳；家属自诉心理状况尚可，无抑郁自杀倾向；患者为离休人员，无经济负担，丧偶，育有一子一女，子女体健，对其关心，每日来院探望，治疗依从性较好。

1.3 治疗方案

入院后予以“头孢西丁”抗感染、“复合辅酶”营养心肌以及营养支持治疗。

2 伤口评估

入院时查体发现，患者右手上臂三角肌处存在皮肤破溃，伤口表面有黑色焦痂覆盖，暂时不能确定组织损伤程度，须先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期，但根据最新压力性损伤分期，可以判定为不可分期压力性损伤[4]。伤口大小：4cm×4cm；伤口基底部：黑色组织大于75%，黄色组织小于25%；渗出液：少量黄色液体；气味：无异味；伤口边缘：不规则；周围皮肤：红肿，皮温增高；疼痛评分：4分（Wong-Baker面部表情疼痛量表）。

3 护理措施

3.1 发挥院级伤口管理小组作用

2012年医院成立院级伤口管理小组，直接由护理部领导，采用三级质控体系（护理部-伤口管理小组-伤口联络员）进行伤口规范化管理，小组主要功能有参与各类伤口的评估和护理，执行伤口管理小组的会诊制度，管理压力性损伤的上报和结局追踪，开展院内和科内的伤口知识培训。我科收治该患者后，伤口管理小组成员履行会诊职责，实地查看和评估伤口后给出会诊意见，联合科室伤口专科护士制定该患者的个性化伤口管理计划，并定期进行伤口效果评价，以便根据伤口变化改变伤口处理方法。

3.2 创面床准备

3.2.1 清创

患者为高龄老人，平素健康状况较差，权衡利弊后，多次与家属沟通该伤口需要清创处理，家属表示理解且签字同意行清创术。在患者病情允许情况下，采用以自溶性清创为主，辅以保守性锐器清创的方法。坚持以出血少疼痛小为清创原则，具体做法：先采用12号针头对黑色焦痂作井字划痕处理，再涂抹5mm厚度的水凝胶敷料覆盖在焦痂上[5]。4天后，黑色焦痂部分溶解软化，用无菌剪去除软化后的黑色焦痂，每次去除范围约30%，清创过程中，须动作轻柔，严密观察患者病情变化及对疼痛的反应。6天后，整个黑色焦痂全部清除，再次评估伤口：压力性损伤分期为3期，伤口大小：4cm×4cm×1cm；伤口基底部：黄色组织50%，红色组织50%；渗出液：大量黄色粘稠液体；气味：无异味；伤口边缘：不规则；周围皮肤：红肿，皮温稍增高；疼痛评分：4分（Wong-Baker面部表情疼痛量表）。

3.2.2 控制感染

根据上诉清创后的伤口评估得知，伤口存在感染征象；且清创后留取分泌物培养，结果为：金黄色葡萄球菌。有研究显示，含银敷料能有效抑制细菌生长，促进伤口愈合，且安全有效[6]。因此，该案例伤口基底部采用含银敷料覆盖，周围皮肤用银离子医用抗菌凝胶涂抹。

3.2.3 渗液管理

患者伤口清创后存在大量黄色渗液，需要采用吸收能力强的敷料，从患者经济状况、敷料特性和治疗目标出发，选用亲水性纤维敷料[7]，该敷料具有垂直吸收渗液功能，且吸收渗液后会形成凝胶附着于伤口，保持伤口湿性环境，且去除时可以减轻患者疼痛，避免机械损伤。考虑到该伤口同时存在感染，因此采用亲水性纤维含银敷料。将此敷料用无菌剪裁成伤口基底部大小覆盖在伤口上，再用自粘性软聚硅酮泡沫敷料(规格10cm*10cm)外贴，根据渗液量确定换药频率，清创后3-5天渗液量较多，更换敷料1次/天，随着病情控制，渗液量变少，更换敷料可改为每3-5天1次。约20天后，伤口感染症状和渗液量得到有效控制，有新生健康肉芽组织出现，周围皮肤也已正常，患者疼痛也减轻，只在换药时有疼痛反应，疼痛评分2分（Wong-Baker面部表情疼痛量表）。

3.2.4 上皮化

当伤口朝着生长方向发展，对于刚长好的红色肉芽组织，应予以关注和保护，考虑到老年女性皮肤特点，脆弱、菲薄，因此选择敷料时除了考虑增进伤口上皮化进程外，还应特别注意是否会造成二次损伤，经过综合权衡，选择自粘性软聚硅酮泡沫敷料，以达到皮肤保护而不粘连伤口的作用[4]。

3.3 综合护理措施

3.3.1 体位管理

对于长期卧床患者且存在压力性损伤风险或已经是压力性损伤患者应该定时变换体位（翻身），变换体位的频率根据患者病情、皮肤耐受程度和所使用的减压装置来决定。伤口管理小组根据患者的情况，制定了个性化的体位管理方案。患者使用静态充气床垫，白天每2小时变换体位一次，为了使睡眠不被干扰，可延长夜间变换体位的间隔时间，每4小时变换体位一次。患者体位可选择侧卧和仰卧交替进行，为了避免右侧手臂继续受压，只选择左侧卧位和仰卧位，侧卧位时尽量选择30°，使用30°R型体位垫和软枕支撑[8]。为了更好地执行管理方案，建立了体位变换表，详细记录患者的翻身时间和体位；同时运用皮肤检查表，每日从头到脚检查皮肤一次，特别是压力性损伤发生的高危部位。

3.3.2 营养支持

患者既往有脑梗塞病史，存在吞咽功能障碍，长期留置鼻胃管，由家属随意安排食物。患者目前伤口处于急性期，需要加强营养促进伤口的生长。伤口管理小组根据患者营养状况，制定个性化的饮食计划：规定每日进食总量，鼻饲次数，每次鼻饲的具体食物，适当增加热量和蛋白质饮食，丰富食物种类，保证正氮平衡，加强患者营养，促进伤口恢复。

3.3.3 健康教育

压力性损伤的预防和治疗离不开家属的配合，而大部分家属对压力性损伤的预防知之甚少，甚至采取一些错误的方法，因此需要对患者家属进行正确的健康指导。变换体位是最为简单且经济有效的预防措施，指导患者家属间隔一定时间改变体位，教会正确的变换体位的方法，应抬起患者身体，避免拖拉拽等动作。指导患者家属正确使用合适的减压装置，如体位垫和软枕。指导患者家属每日清洁皮肤，保持清洁干爽，对骨突受压部位避免局部按摩。

4 结局

通过医、护、患三方共同努力，患者伤口在47天的精心护理下痊愈，有效地减轻了患者身心痛苦，提高了患者和家属的满意度，践行了以患者为中心的治疗思想。

5 体会

5.1 高龄患者的特殊性

本案例中患者为93岁高龄女性，且长期卧床，无自主翻身能力和身体移动能力；疼痛感觉能力下降，又无法表达疼痛；加之高龄患者皮肤敏感度也随之下降，皮肤变得松弛，菲薄脆弱，一旦身体骨隆突部位长期受压极易发生压力性损伤，且较为严重。因此在护理此类患者时，预防压力性损伤的发生就尤为重要，其中变换体位就是最经济和最有效的护理方法。2014年压力性损伤预防和治疗指南也推荐使用软聚硅酮泡沫敷料进行局部减压以此保护皮肤。该患者骨隆突部位也使用此敷料来减压，患者至出院时也未再发生压力性损伤。

5.2 伤口专科护士的作用

作为伤口管理的专业人员，专科护士在临床上发挥着举足轻重的作用，不光体现在伤口的规范换药，还体现在伤口的专业评估，个性化伤口管理计划的制定和新型敷料的选择等方面。该患者伤口换药大部分由专科护士操作，并将换药方法教会该患者责任护士，保证换药的同质性。同时，积极与院级伤口管理小组成员联络，争取早日促进患者伤口的恢复。

5.3 创面床准备的运用

创面床准备这一概念是近年来国外基于慢性创面的病理性愈合过程而提出的，是指系统评估导致创面发生的全身和局部情况以及创面的分期，着重去除创面的细菌性、坏死性和细胞性负荷，应用敷料、生长因子和酶等创造相对适宜的微环境，加速创面愈合的一系列过程；对慢性创面的治疗和护理提供了新的决策指导[9]。本案例中充分运用了该理念，全面评估患者全身和伤口局部情况，根据创面的不同分期分型，动态调整治疗手段，将清创、感染处理和渗液管理序贯的运用于整个治疗过程中并取得了不错的效果。