牟林茂教授辨治小儿咳嗽经验

王娓娓，牟林茂

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东省立医院，山东 济南）

0 引言

吾师牟林茂教授，山东省立医院中医科主任医师，硕士生导师，山东省名中医专家，山东省中医药管理局五级师承带教老师，全国名老中医学术经验继承人，业医30余年，擅长小儿肺系疾病的诊治，尤其对小儿咳嗽的辨治颇有研究，牟师门诊咳嗽患儿颇多，疗效卓著，笔者有幸侍诊师侧，获益良多，兹将牟师治疗小儿咳嗽经验总结如下。

小儿肺气宣发肃降功能尚不完善，易于感受外邪而发病，出现咳嗽等肺系疾病。《幼幼集成·咳嗽证治》指出：“因痰而嗽者，痰为重，主治在脾；因咳而动痰者，咳为重，主治在肺。”牟师认为小儿咳嗽当从肺脾论治，外因多为感受风邪，夹寒、热、燥相合为病，内因多为饮食不节，内伤于脾，脾失运化，痰浊内生，上渍于肺，牟师在原有小儿咳嗽分证论治的基础上，结合大量临床经验，形成了独特的辨证及诊疗思路。

1 咳嗽为主，余症较轻者

小儿症见咳嗽，或伴少量痰白清稀，有或无鼻塞流涕、咽痒，无发热，舌淡红苔薄白，脉浮。咽部略充血，双侧扁桃体有或无肿大，双肺未闻及干湿性啰音。治宜疏风宣肺、止咳化痰，选用自拟麻甘汤加减，方如下：蜜麻黄6g，炒杏仁9g，白前9g，桔梗6g，紫菀6g，百部 6g，炒苍耳子 6g，辛夷 6g，清半夏 6g，橘红 6g，生姜 3g，甘草6g。陈修园称“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺”。外感六淫，风邪为主导，小儿脏腑娇嫩，发病容易，咳为主，主治在肺，重在宣肃肺气，则咳自平。

按：小儿肺常不足，体质各有差异，感受邪气，传变迅速，病邪转化不同。临床注重细辨证之偏向，随风寒、风热、风燥及寒热错杂而加减用方。风寒偏重者可加防风、荆芥；风热偏重者加薄荷、连翘、金银花；燥咳者加桑白皮、瓜蒌、枇杷叶、川贝、知母，或合桑杏汤加减；寒热错杂者可合双解散施治；鼻塞流涕较甚，加辛夷、苍耳子；咽痛，加牛蒡子、射干。肺为华盖，居高位，用药宜轻扬，因势利导，慎用镇咳敛肺之品。牟师指出咳嗽为主症且其他症状较轻的患儿诊治时，结合辨病诊疗为关键，尤其咳嗽持续或反复发作，以刺激性干咳为主，且常有诱因，如冷空气、刺激性气味、运动等，有个人及家族过敏史，需警惕过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘，根据病情合理选用抗过敏药物、支气管扩张药物，甚者可用糖皮质激素规范治疗。

2 咳嗽且痰多者

小儿咳声重浊，痰多，色白稠，纳呆食少，腹胀，舌淡胖苔厚腻，脉濡滑。双肺未闻及干湿性啰音。治宜燥湿理气、化痰止咳，选用自拟苏杏汤加减，组方如下：紫苏子10g，炒杏仁10g，清半夏6g，橘红 6g，芦根 10g，姜厚朴 6g，桔梗 6g，前胡 10g，白前 10g，蜜麻黄6g，炒谷麦芽各6g，甘草3g。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故痰为重，主治肺脾，重在健脾理气，降气化痰，

按：脾与肺有五行相生的内在联系，小儿脾常不足，运化失司，痰浊上犯于肺，脾失键运，肺失宣肃而咳，痰有寒热之别，热痰者加天竺黄、鲜竹沥、鱼腥草，重者合清气化痰汤加减；寒痰咳嗽加细辛，干姜，五味子，紫菀，款冬花；痰稠难咳者，合用黛蛤散；兼便秘加瓜蒌、葶苈子，便稀加诃子；咳剧胸痛：瓜蒌、枳壳、郁金、苏梗。另应注意与哮喘作鉴别，以免延误病情。牟师认为临床中小儿饮食失宜而损伤脾胃者居多；少数先天禀赋不足，此类患儿多形体瘦小，面色萎黄，脾胃虚弱。小儿调护得当，避免过食过饱，勤洗手讲卫生，可更好防范疾病发生。

3 咳嗽且热象明显者

咳嗽，口干喜饮，咽痛，烦热，纳呆，便结溲黄，口臭，手心热，舌尖红苔薄黄或薄白，脉数。治以透表清热解毒，方用自拟双解散，方为：金银花 20g，连翘 20g，大青叶 15g，板蓝根 15g，石膏 20g，知母20g，生地10g，薄荷12g，甘草3g。《小儿药证直诀》记载有“小儿纯阳，无烦益火。”提出小儿生机蓬勃，阳气旺盛，受邪后易从热化，损伤阴津，所患热病者居多。外邪侵袭或痰食内停，化热化火，熏蒸津液，单纯清热宣肺解表，难除其积热，治疗时应注意清泻伏热积痰，表里双解。

按：小儿不能表述或描述症状不尽完善，临床中面对患儿谨慎、仔细观察，抓住重点进行询问，如咳嗽有无诱因，饮食情况、有无口臭、大小便情况、精神状态等，准确辨证、辨病。咳嗽重合止嗽散加减；痰热明显者合清金化痰汤加减；食积重者加槟榔、炒谷麦芽、莱菔子，或平时服用健胃消食片；咳而呕逆加旋覆花、诃子、柿蒂、五味子；夹惊者加：钩藤、牡蛎、龙骨、胆南星、天竺黄。各种临床表现的证型会有重复，选方时也会出现差异，牟师临床中方药选择上变化较多，每获良效，吾需多加思考体会，总结经验，使更多患儿受益。

4 注重结合现代医学对咳嗽的认识

咳嗽是一种复杂而精确的神经肌肉现象，在整个童年时期，呼吸系统、神经系统、免疫系统等多个系统结构和功能发育均能影响咳嗽[1]。若小儿咳嗽不及时正确诊治发展成慢性咳嗽，会对患儿身心健康产生极为不利的影响。大量研究证实，儿童慢性咳嗽的三大病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）以及感染后咳嗽（PIC），此外，过敏性咳嗽、心源性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等也可引起慢性咳嗽[2]。牟师注重辨证与辨病结合，如鼻源性咳嗽即鼻后滴漏引起的咳嗽，常伴鼻塞流涕、咽痒等症状，常用辛夷、苍耳子、白芷等药通鼻窍；喉源性咳嗽即慢性咽炎，多伴有咽痒咽痛、扁桃体红肿等症，临床多用清喉利咽饮加少量枇杷露，开水冲泡稀释，少饮频饮；胃食管反流性咳嗽即阵发性呛咳，食后或平卧时加重，伴胃脘不适，常合旋覆代赭汤加减；气道高敏反应（咳嗽变异性哮喘）即冷空气，刺激性气味等易诱发，应用抗组胺药及糖皮质激素有效者，常加徐长卿、秦艽、威灵仙等中药[3]。

5 结语

咳嗽既是一个独立的证候，又是多种肺系疾病的一个症状。儿童咳嗽病因病机复杂多变，对上述疾病的病、证均有足够认识，才能提高诊疗水平。牟师临床治疗小儿咳嗽时，中医症、征、证结合的同时，注重与现代医学病证结合，中医病因病机与西医发病机制融会贯通，值得推广学习。