补中益气汤探源与临床运用要点

倪静晗，师会

（1.天津中医药大学，天津；2.天津市中医药研究院附属医院，天津）

1 补中益气汤的探源

李东垣所著《脾胃论》开创了系统地以脾胃论病之先河，对后代医家影响深远，论起《脾胃论》，最能代表其核心思想的方剂便是补中益气汤，但要溯源其方，我认为还是《伤寒杂病论》之小建中汤，清·徐彬说：“小建中汤，……补中益气汤之祖也，虽无升、柴，升清降浊之理寓于其中。”[1]清·唐容川说：“（小建中汤）乃健胃滋脾，以阳生阴之法。归脾汤从此方重浊处套出，补中汤从此方轻清处套出。”[2]。

1.1 《伤寒论》与《金匮要略》重视中焦脾胃

《伤寒论》与《金匮要略》都十分重视脾胃之气，《金匮要略》第一篇即说：“四季脾旺不受邪，即勿补之。”《桂林古本伤寒杂病论·杂病例》曰：“上焦受中焦之气，中焦未和，不能消谷，故上焦竭者，必善噫；下焦承中焦之气，中气未和，谷气不行，故下焦竭者，必遗溺失便。”[3]论证脾胃乃正气之本及脾胃乃枢机的重要性。

1.2 小建中汤与李东垣的阴火论

小建中汤证乃阴阳两虚之证候，在《伤寒论》中治过汗后的伤及心阳、营阴，故用饴糖、甘草、大枣之甘品与芍药酸甘化阴，与桂枝、生姜辛甘化阳，来补充营阴和心阳，脾阳也得到了恢复，可以说从脾治心。

在《金匮要略》中，治虚劳证中的阴阳不和、营卫不调之证，尤在泾说：“若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而是非阴之盛也；阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干、口燥、而实非阳之炽也。”[4]也就是说这种虚劳，是由于阴阳失调而导致的中焦阴盛而阳气外走不内收的情况，阴愈盛，火俞盛，和李东垣的“火与元气不两立”的学说有异曲同工之妙，加之李东垣在书中多次引用《伤寒论》的原话及观点，可见李东垣的火气说来源于此。

李东垣在《脾胃论》中提到：既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系击于心，心不主令，相火代之，相火、下焦胞络之火，元气之贼也。关于心火与阴火的说法，笔者更同意后世医家阴火为相火，非心火的观点，朱丹溪《格致余论》曰：火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。……故曰：相火，元气之贼。[5]所以说小建中汤证中的“手足烦热，咽干，口燥”等热象的机理等同补中益气汤的“气高而喘、身热而烦、其脉洪大”，都是元气不足而生相火，即壮火食气。

1.3 仲景与东垣对脾阳的重视

仲景十分重视脾阳的固护，认为脾阳虚日久必累及肾阳，回肾阳之法中也必须顾及脾阳，例如太阴、少阴病中的理中汤与四逆汤，在小建中汤组方中，用到桂枝三两、生姜三两，以辛温之品，补中阳且使阳气走而不守，令中轴运转。李东垣深受此法影响。《脾胃论》中也有叙述如“大法云（伤寒例）：汗之则愈，下之则死。……言其汗者，非正发汗也，为助阳也。”、“升阳之剂助阳，尤胜加人参。”小建中汤中之桂枝乃后世用的肉桂。故《脾胃论》认为小建中汤用肉桂来温阳，并且与芍药两者阴阳化生津液，津液乃阴，自重下沉，“水挟木势以来侮土，故脉弦而腹痛，肉桂大辛热，佐芍药以退寒水。”李东垣更注重阳气之生发之性，例如“胆者，少阳春升之气，春气生则万化安。故胆气春升，则余脏从之。”、“若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。”、“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出阴分。”故将桂枝之温阳换成柴胡、升麻以疏肝胆助升发之气。单用黄芪、人参、甘草来专补土以培气。

在小建中汤中可以窥见李东垣甘温除热的思想，在补中益气汤及升阳散火汤中该思想得到了完美的体现。

2 临床证治要点

2.1 补中益气汤的病机分析与辨证要点

笔者分析补中益气汤证先是饮食内伤劳倦伤了脾气，水谷纳入，本应化作脾胃之气，却因运化功能失职不能气化，则生水饮、痰湿，即阴分盛，此阴非生理之阴，不能纳阳，故阳气上浮，阴愈盛，阳愈浮，且阴分阻碍阳道，脾胃之气若要上承，需透过阴分，弱阳与阴相搏于胸膈，或有烦躁之证，阴分袭下，又因日久元气不足累及肾阳，只有及时以甘温之品补脾胃之气为紧要，辅以升、柴疏肝胆之气机，少阳的升发是全身气机调畅的原动力[6]，又升、柴微寒，兼有清郁热之用。因主要矛盾是脾胃元气不足，所以李东垣提出的甘温除热法最为适宜，经曰：热因热用。

补中益气汤最适宜中气虚，阳气浮，中焦阴盛的情况，中焦可影响上、下焦，故可治疗脾气不足而致的上气不足证和脾虚日久的气虚下陷证，又因营卫之气出于水谷之气，后者不足又会导致卫气不固，不能抵挡虚邪贼风，故还可治疗内伤外感证，张景岳云“补中益气汤，凡劳倦伤脾，中气不足，以致外感发热者宜此。”[7]。

2.2 补中益气汤证的热型与其他内伤热型的鉴别

补中益气汤证的发热在临床中运用需和其他证型的发热加以鉴别，因中轴不运，气机不畅，阳气偏行于外，所以会有四肢手心发热，胸中烦，但热势不会重，或时发时止，同时患者兼脉浮而无力或细涩，内必空虚，舌质淡苔滑腻，苔白或中有淡黄苔，面色萎黄等气血虚的见证。阴虚发热者热势较前者重，证见口干体瘦，盗汗、骨蒸、唇红颧红等，舌质多红体瘦，少苔或无苔，脉多为细数。血虚发热者，或有失血，或有耗血，由血亏尔，证见烦躁、面目萎黄或苍白，粘膜色淡，脉不长不实，多为浮大而重按全无。肾虚火浮之热证又有不同，《医碥》曰：“寒在下而戴阳于上，故上热也。此为无根之火，乃虚焰耳。证见烦躁，欲坐卧泥水中，面赤如微酣，或两颧浅红，游移不定，渴欲饮水，或咽喉痛而索水置前却不能饮，肌表虽大热而重按之则不热，或反觉冷，且两足必冷，小便清白，下利清谷，脉沉细或浮数无力，按之欲散。治宜温热之剂，温其中而阳内返，温其下而火归元。”[8]此热型头面咽部热势明显，皮肉间热势不重，且伴明显肾阳不足之证，治宜中下之阳同补。

3 小结

“花发仲景开东垣，水流河间归丹溪”，《脾胃论》的理论无疑来源于《内经》、《伤寒杂病论》，东垣之伟大在于怀大慈悲心，师古不泥，顺应时局，救民于水火，创千古之方，至今仍广泛见于临床的各个领域。