髌骨骨折治疗内固定物的应用及治疗现状

杨友银，倪卫东

（重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆 ）

1 髌骨骨折

髌骨是全身最大的籽骨，是伸膝装置的一部分。有协助维持膝关节稳定，加大股四头肌力矩，增强其机械效[1]。髌骨骨折是生活中相对较多的骨折之一，骨折原因多为外伤所导致的，且中轻年男性患病的几率较高。髌骨骨折的常见症状为膝关节活动不便、髌骨局部肿胀，常伴有膝部皮肤擦伤和皮下淤斑等[2]。髌骨骨折治疗的基本方向是恢复关节面平整，牢固固定以及锻炼一些功能，恢复伸膝的正常活动，最大限度地恢复膝关节功能，防止引发关节炎。目前我国治疗方法多为手术治疗[3]。传统髌骨骨折的手术治疗，一般采用切开复位克氏针张力带内固定，但该手术创伤较大、复位不精确、术后恢复较慢，导致关节恢复较差。随着关节镜微创技术发展，髌骨骨折的治疗中逐渐引入微创理，关节镜下微创克氏针张力带内固定术式具有创伤较小、患者术后恢复较快、关节面复位精确、远期可减少关节僵硬和创伤性关节炎的发生等优势[4]。由于髌骨骨折患者术后下肢需制动数周，因此常出现肌肉萎缩，膝关节痉挛、僵硬、疼痛、等行动障碍，严重影响患者的术后生活。为了改善患者的生活质量术后的康复训练非常重要。目前，活动膝关节、收缩股四头肌、训练肌肉力量是临床常用的康复锻炼方法[5]。其中，传统肌肉力量训练指由治疗师施加合适的阻力，患者以不同的力量收缩肌肉进行阻力对抗，该方法不仅能够有效促进新生细胞合成及组织功能恢复，还可以而增加关节活动范围，对患者的恢复有很大的帮助[6]。

2 内固定物

临床中，髌骨骨折的常规方法为内固定治疗，其主要目的为修复关节面形状和平整度，避免创伤性关节炎等，理想的内固定应是在对患者的伤害最小的前提下保证其坚硬度、并做到操作简单、减少并发症等优点[7]。目前常用的内固定方法有以下几种:

2.1 钢丝环扎固定

钢丝环扎固定适用的症状为髌骨的粉碎性骨折，其主要原理是用钢丝穿过髌骨并包绕于整个髌骨周围进行环扎或固定[8]。钢丝环扎固定术能够使骨折部位有效的复位。但是该方法的固定作用不理想，应用范围也相应较小，并且在治疗后需石膏固定，术后不能不能进行康复锻炼，增加了关节炎的发病率。虽然钢丝环扎固定术会存在一定的缺点，但其治疗效果仍旧较佳，临床疗效较好。使其成为治疗粉碎性髌骨骨折的主要方法之一[9]。

2.2 张力带固定

2.2.1 克氏针钢丝张力带固定

治疗髌骨骨折的常用张力带固定方法是克氏针钢丝张力带固定，但其不具备广泛性，常用于治疗粉碎不严重的骨折、骨折块较大的粉碎骨折等患者[10]。该种固定方法的作用较显著，固定能力强，绝大多数情况下不需要外力辅助固定，例如:石膏外固定等，可以较快的恢复活动，有利于关节功能的早期康复，减少相关并发症的发生几率。但克氏针钢丝张力带固定的术中操作比较复杂，克氏针入骨过程较为复杂，需有一定经验的医师才可进行操作，且克氏针易出现后续问题[11]。临床结果表明，克氏针钢丝张力带固定在临床治疗效果较好，虽然克氏针操作较复杂，但术中失败率较低，其他，克氏针相关问题发生概率也较低，总体来看，克氏针钢丝张力带固定的治疗方法相对尚佳，临床应用率较高[12]。

2.2.2 微创克氏针张力带内固定

近年来，随着医疗行业的不断发展，微创模式也在不断兴起，同时将克氏针与微创技术相结合，开创了治疗的新方法，因此，对于粉碎不严重的骨折、骨折块较大的骨折等患者来说，诞生一项新的关节镜下经皮穿刺张力带内固定的治疗措施。关节镜技术是近年来逐渐兴起的一种微创技术，术者能够在直视条件下进行操作[13-14]。该种微创技术不仅能够减少对组织的损伤，出血量较少，减小了对髌骨血供系统造成二次医源性破坏的可能性，并且还能显著提高关节内骨折复位的精确性，在关节镜下更容易探查骨折端软骨损伤情况，清除剥脱或游离的关节软骨，从而减少关节面不平整情况的发生[15]。同时还具备手术切口小、无需打开髌骨关节腔、无需反复透视、保持了关节腔的封闭状态，使术后可能出现的相关并发症的概率降到最低[16]。临床对比研究结果显示，微创克氏针张力带内固定与传统克氏针钢丝张力带固定相比较，前者的治疗方法具有较好的的临床疗效，微创方法将解剖复位、坚强内固定和微创技术完美结合，不仅达到良好的治疗效果，还减小了感染关节炎的可能性，使患者更加满意，加快患者术后膝关节功能恢复，减轻患者术后痛苦，更有利于髌骨骨折的愈合，是治疗横形髌骨骨折较为理想的方法[17]。

2.2.3 钢丝环扎加“8”字钢丝张力带固定

钢丝环扎加“8”字钢丝张力带固定方法是在张力带固定的基础上结合环扎固定，治疗髌骨骨折的常用方法，钢丝环扎加“8”字钢丝张力带固定方法的承力点是股四头肌腱和髌腱，术后愈合较快，不易发生骨质疏松。钢丝张力带可聚拢骨折片并维持复位，接解除了克氏针张力带固定碎片间的穿针困难[18]。但钢丝抗弯性能差于克氏针。

2.2.4 中空螺钉加钢丝张力带固定

随着材料科技的发展，中空螺钉加钢丝张力带固定的优点逐渐被人们发现。Carpenter JE等最先通过在尸体膝关节标本上的测试，证实了中空螺钉加钢丝张力带固定作用明显优于克氏针钢丝固定[19]。有学者研究指出，中空拉力螺钉加钢丝张力带固定会达到最大的强度。中空螺钉的优点是有更高的抗弯强度，而克氏针并不具备。使用中空螺钉加钢丝张力带固定的患者，能够在骨折痊愈前进行行动。但其并不能于髌骨的粉碎性骨折[20]。

2.3 镍钛一聚髌器固定

依据生物力学，利用其产生的回弹力，产生了持续的向心压应力。产生的压应力足以与肌肉收缩产生的张应力相抵消，且产生的向心压应力大于肌肉收缩产生的张应力而多出的的部分压应力正好维持骨折复位和生长愈合[21]。镍钛一聚髌器固定的方法，具有复位准确、手术创伤小、固定性强、操作简单等显著优点。患者使用该固定方法恢复较快并可以尽快进行恢复训练，能够有效的防止因术后运动量过小导致膝关节出现并发症等，延缓康复时间，还具有方便取除等优点[22-23]。使用聚髌器应注意:聚髌器要选择适合的插入髌底的，不能过大和过小，还要牢固固定骨折和产生张力带的。其缺点是:当骨折愈合后，需要取出，手术伤口较大。

2.4 可吸收材料治疗髌骨骨折

金属张力带技术被认为是较为理想的内固定方法，缺点是会使患者肌体产生不适感，且取出内固定物时需2次手术。近年来，用生物降解性聚酯形成的带有可吸收张力的捆扎线来带代替金属张力带治疗临床的髌骨骨折，也取得了良好效果[24]。许多临床研究证实，生物降解性聚酯形成的带有可吸收张力带具有和金属张力带相同的效果，足以用于髌骨骨折的固定。而且，生物可吸收捆扎线及棒具有良好组织相容性，无毒性反应，其体内降解符合生理过程，对骨组织生长无不良影响[25]。还能够进行早期的功能锻炼，不仅能使骨块的稳定性进一步加固，还能促进骨折愈合、恢复关节活动，减缓疼痛，改善功能障碍，促进膝关节功能恢复[26]。

3 总结与展望

髌骨骨折作为人们生活中较为常见的骨折之一，临床上多以手术作为主要的治疗方法，手术种类也较多，为了减少术后并发症，需要使用适合的内固定方法[27]。目前常用的内固定方法有以下几种:钢丝环扎固定、张力带固定、克氏针钢丝张力带固定、微创克氏针张力带内固定、钢丝环扎加“8”字钢丝张力带固定、中空螺钉加钢丝张力带固定、镍钛一聚髌器固定、可吸收材料治疗髌骨骨折等，治疗的核心是使关节面恢复平整并让其复位、从而恢复髌骨的解剖形态，防止引发感染关节炎等[28]。

现今，治疗髌骨骨折的方法众多，临床上医生需要根据病人的情况使用合理的治疗方法，为了让患者手术后恢复的更快更好，需要选择合理的内固定方式。若方法选择不合理，容易发生固定后产生不稳定再次发生位移，从而导致内固定失效。同时，在患者的救治过程中，骨折复位的情况也不可忽视，骨折复位的不好，会直接导致内固定材料受到远超其适应范围的各种应力，无论选择何种内固定方法都不可避免，这种现象会直接导致内固定提前失效，增加危险性[29]。患者在经过内固定的手术治疗后，为了让患者更快更好的恢复，患者还需要进行术后的康复功能锻炼。如果术后的恢复训练不当，会造成恢复不佳从而导致骨折愈合未达到预期效果，有些患者还可能造成二次外伤。综上所述，髌骨骨折内固定方法虽然很多，但均存在一定的缺点，临床上需要结合患者的自身情况选择合适的治疗方案。