宫颈微创术后止血修复研究进展

谭云友，贾英

（重庆医科大学，重庆）

0 引言

宫颈癌是危害我国女性健康最常见的恶性肿瘤之一[1]，每年我国约有13． 2 万新发宫颈癌及3 万死亡病例[2]，而宫颈上皮内瘤变 (CIN) 是与宫颈癌存在密切关联的一组癌前病变，故筛查发现并及时治疗CIN对于预防子宫颈癌则变得尤为重要。宫颈锥切术是 CIN 的主要诊治手段，手术方法有传统的冷刀锥切术(coldknife conization, CKC)、宫颈环形电切除术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)和激光锥切术(laser conization)。其中宫颈LEEP是近年来兴起的诊治宫颈疾病的微创手术，其工作原理是利用金属丝产生的高频电波与机体组织接触后产生的瞬间高热，使组织变性、脱落，以切除宫颈病变[3]，具有切割迅速 、精确 ,切口自动凝固 ,切下的组织不被碳化、能够进行组织学检查等优点，受到临床广泛认可，现已成为最常用的手术方法[4][5]。但术后仍存在创面出血、恢复不良的情况,如何促进创面止血及修复是临床关注的重点。

1 术后创面愈合

宫颈LEEP 治疗虽属微创手术，相对于CKC术后并发症发生率更低[6]，但是创面的愈合问题仍不可忽视。宫颈锥切术后创面自然愈合周期较长，约需 4～8 周，常分为三阶段：炎症期、肉芽期、上皮形成期，术后并发症不可完全避免，最主要的并发症是术后出血，据发生时间可分为早期出血（术后1～3天）、中期出血（术后2～3周）及晚期出血（术后4周以上），若治疗不佳，可能导致持续出血。究其原因：早期出血多由于术中止血不彻底，宫颈局部小血管未闭合；中期出血多由局部创面痂壳脱落, 牵扯下方创面未愈合的小血管开放引起；晚期出血则通常是术后感染所致, 可伴宫颈充血及脓性分泌物。针对创面的止血修复，临床上适用的方法很多，常用的有：压迫、凝固、缝扎、予以药物或新型生物材料等。如何在保证疗效的同时改善给药途径及优化给药方案目前尚无规范，故临床医生仍在不断探索中。笔者通过查阅相关文献，下面对宫颈微创术后止血修复方法进行综述，以供临床参考。

2 止血修复措施

2.1 压迫

压迫是最传统的止血方法，通过阴道填塞棉球、纱条等机械性压迫小血管而止血。碘仿含 4%～6% 的三碘甲醛，遇到酯类或一些细菌产物可分解产生游离碘，具有强大的灭菌杀毒作用，广泛用于外科手术或外伤抗感染、止血与保护创面。宫颈管或创面填塞碘仿纱条可隔离创面，既可以发挥杀菌效果，还能收敛伤口、止血，减轻创面局部炎症，从而促进创面愈合[8][9]。除棉球、纱条外，宫颈填塞双球囊导管在门诊锥切患者的止血治疗中也取得了令人满意的效果[10]。宫颈填塞压迫止血直接、迅速，但患者对填塞物的放置、取出过程体验不佳，填塞物取出时可能牵扯组织，导致血管开放，也有再次出血的风险。此外，若填塞物长时间存留也会增加感染的风险。

2.2 凝固

电凝止血主要是通过电灼导致组织的焦化从而凝固血管。行LEEP术时电切和电凝可同时进行，兼有切割和止血的效果，创面无碳化或少许碳化，组织损伤较小。术毕存在创面出血时，常采用电凝止血，如遇止血困难时，常需反复电灼，电灼深度逐渐加深以达止血效果，可导致创面布满焦痂，也增加术后粘连的风险。有研究表明[11]，点式电凝在处理创面出血时优于面式止血，且可减少脱痂期出血。

射频消融技术的基本原理是通过电极将高频率的交流电磁波(350～500KHz)导入组织，再经弥散负极形成回路，在交流电场的影响下，正电极周围组织中的带电荷的正负离子发生跨膜震荡移动而产生生物热能。当局部温度达到或超过 60℃～80℃时，组织发生凝固、变性，从而止血。射频消融技术是一种低损害局部治疗方法，相对于电凝止血，能最大限度保护宫颈组织结构和功能，减少组织烧灼面积，减少术后脱痂期出血风险[12]。

2.3 缝合

缝合止血通过结扎压迫局部血管，可闭合开放血管，同时减少血供，进而达到止血目的。但经阴道行宫颈缝合止血空间狭小，暴露困难，结扎、缝扎费时长，均会增加出血的风险，更重要的是，缝合时应分清解剖层次, 避开宫颈管黏膜，故对操作者的手术技巧要求较高。有研究显示[13]：LEEP 刀术后阴道出血量较多时，不建议对创面反复电凝来止血，直接用可吸收缝线缝合止血能明显减少阴道流血量及持续时间，止血效果优于传统方法；而亦有学者做系统评价对比手术治疗CIN时行缝合止血与采用阴道填塞止血的患者发现：虽然原发性出血明显减少，但继发性出血、痛经、宫颈管狭窄和随访时阴道镜检查病变持续或复发的危险性增加[14]。

2.4 药物及新型生物材料

2.4.1 西药

尖吻蝮蛇血凝酶通过水解纤维蛋白原为纤维蛋白、促进血管破损处的血小板聚集，形成血小板血栓，从而促进止血。但其在正常血管中物凝血作用，无任何全身及局部不良反应，可作为宫颈LEEP术中、术后较为理想的新型止血药物[15]。阿替卡因肾上腺素注射液是一种新型的麻醉剂，成分为4%阿替卡因加 1/100 000 肾上腺素。术中予以宫颈局部麻醉，肾上腺素可延缓阿提卡因的吸收、延长镇痛时间、降低毒性反应、减少出血的特点。宫颈LEEP术中运用可减轻术中疼痛，减少术中出血，进而便于术中满意止血，缩短手术时间，减少术后出血的风险[16-17]。不过，临床运用中应排除心血管疾病等相关禁忌症，术中也应监测不良反应。其他西药如氨甲环酸、垂体后叶素在临床运用中也有不错的疗效。

临床运用中西药多为促进凝血功能达到止血效果，随着祖国传统中药的研究增多及新型生物材料的发展，在止血的同时兼有消炎及修复创面的功效，能更加有效的促进创面的愈合。

2.4.2 中药

云南白药被誉为“中华瑰宝，伤科圣药”，化学成分研究表明其含有大量的氮化合物、多糖类及氧功能基团的化合物;药理研究表明云南白药能缩短出血时间和凝血时间，能使凝血酶原时间缩短，增加凝血酶原含量，并能诱导血小板的聚集和释放，促进成纤维细胞生长和结缔组织增生，促进伤口愈合。云南白药既可内服也可外用，宫颈LEEP术后联合使用云南白药可减少创面出血、阴道排液，促进创面愈合[18-19]。其他中药包括：溃疡散具有抑菌消炎，促进创面组织的收敛及再生修复的功效[20]；保妇康栓可改善机体免疫功能，具有抗炎、抗病毒，减少术后出血的功效[21]；独一味具有镇痛止血、抗菌消炎、活血化瘀、和提高免疫等功效[22]；致康胶囊有促进创面肉芽组织及成纤维细胞生长的作用，可有助于创面细胞的修复，缩短术后出血时间[23]；消炎生肌散具有化瘀止血 、益气收敛和消炎生肌之效果[24]。

2.4.3 新型生物材料

壳聚糖作为天然多糖类别中唯一的碱性多糖，其具有吸附性、螯合性、成膜型、生物相容性，其可自然降解，且分解产物对人体几乎不存在任何不良反应，广泛应用于生物医学领域。壳聚糖可促进上皮细胞和血管内皮细胞生长，同时抑制成纤维细胞生长，故可促进创面愈合及减少瘢痕形成[25]；其可作用于红细胞膜，促进红细胞粘附聚集，同时通过其硫酸衍生物的肝素样作用达到止血的作用，以及通过替补途径激活补体系促进凝血；此外，壳聚糖还能激活巨噬细胞抑制病原体，拥有抗生素样作用[26]。宫颈创面运用壳聚糖可达到有效止血、抗菌，减少术后并发症的作用[27][28]。

明胶海绵易被机体降解吸收且无毒副作用，其具有独特的海绵结构，具有强吸水性，可有效吸收创面溢液、血液而不增加自身体积；同时可促使血小板发生破裂，发挥凝血作用，从而达到止血的目的；此外，止血海绵具有胶原特性，可促使纤维细胞活动加快，有助于促进宫颈创面愈合[29]。止血海绵联宫颈LEEP术后联合运用明胶海绵可显著减少阴道出血量，缩短阴道流血时间，还可预防反复出血，加快术后宫颈创面愈合[30]。

可吸收止血纱为上市的新型止血材料，其止血机制主要有：由于和水、盐亲和力强，可迅速吸收血液中的水分后膨胀溶解为多糖胶体，封闭断裂血管两端；同时形成带有负电荷的微粒，促使凝血因子Ⅲ的激活加速，从而加快凝血酶的形成。由于其具有良好组织相容性且柔软，阴道填塞后异物感不明显，为更优于碘仿纱布的止血材料[31]。

3 讨论及展望

LEEP是近年兴起的一项新的微创技术,因其本身的优势较为明显,在宫颈病变特别是宫颈上皮内瘤变患者的诊疗应用越来越广，但在临床工作中应该严格把握手术适应证，规范手术操作并不断提高手术技巧。且在如今医疗环境下，患者特别注重就医体验，知情同意非常重要，临床医生应该让患者对术后出血有一定认识，避免造成患者恐慌，产生不必要的医患矛盾。宫颈LEEP术后创面愈合周期较长，阴道出血可增加创面感染的风险，创面感染又影响愈合，从而增加出血，由此形成恶性循环，故术前应排除感染，术后预防感染发生，术后创面愈合的关键便是减少出血、预防和减轻炎症、促进修复。此外，止血修复的方案制定应该化繁为简，否则依从性很难保障，在保证安全的前提下，理想的方案应该是操作简单、无痛、止血迅速且彻底，术后伤口愈合效果好，美观性强，如此患者的接受度及满意度才高，故临床工作者还需不断积累总结经验，开拓创新。