1例Ⅱ型呼吸衰竭困难拔管患者应用有创-无创-经鼻高流量氧疗序贯治疗成功脱机的护理

金爱涓，高 莉*，杨文芬

（南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科，江苏 南京 210008）

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）CO2潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。血气分析特点：PaO2＜60mmHg，同时伴有PaCO2＞50mmHg[1]。当CO2潴留难以纠正需行气管插管，发生VAP的几率随之增加，传统的序贯治疗是以肺部感染控制窗[2]为依据行有创无创序贯治疗，无创通气存在排痰障碍、口干等并发症，此次我们在传统的序贯治疗后增加经鼻高流量氧疗，分享经验如下。

1 临床资料

患者男，88岁，因“反复咳痰喘20余年，加重2周”收治我院。既往冠心病 、心脏起搏器植入术后、高血压病史多年。入院后血气分析示pH：7.31，PCO2： 91mmHg，PO2：101mmHg，四肢肌力LA4级，RA4级，LL3级,RL3级，肌张力正常。予无创机械通气及抗感染、解痉、平喘、化痰等对症治疗，CO2潴留加重，行气管插管后转入呼吸科监护室。经治疗好转后，行无创通气治疗。患者PCO2稳定在60mmHg，但自主排痰能力差，痰液粘稠（++-+++），予按需吸痰，肠内营养支持，舒适度评分：60±5分。10天后患者出现发热，热峰为38.5℃，痰培养示多重耐药菌。抗生素升级后，体温恢复正常，但患者痰液黏稠，自主排痰能力差，反复咳大量黄白粘痰，予胸部物理治疗。此外口干明显，主诉睡眠质量差。更换为经鼻高流量氧疗，痰液咳出明显改善，痰液粘稠度（+-++），口干缓解，可自行进食，舒适度评分：80±5分，出院时四肢肌力均为4级。

2 护 理

2.1 序贯治疗的护理

患者经人工气道治疗后，胸片提示肺部感染较前好转，符合“肺部感染控制窗”[2]标准，拔除气管插管后序贯无创机械通气，但患者出现排痰障碍、口干的并发症和睡眠障碍的问题，舒适度评分：60±5分。因其有心脏基础疾病，机械辅助排痰会对病人的胸内压产生影响，从而诱发心脏疾病。在翻身拍背、机械排痰时，动作尽可能轻柔，加强雾化吸入治疗，按需机械吸痰。持续无创通气时患者表现极度不舒适，口渴评分8分，采用主动湿化，口腔护理，不定时小喷壶予口腔喷水等措施，缓解口干感受。无创通气持续治疗严重影响患者夜间睡眠。这类患者存在无创通气脱机困难，甚至出院后仍需居家使用呼吸机。为帮助患者脱机，当PCO2稳定在60mmHg左右，自主呼吸18-20次/分时，我们即给予经鼻高流量氧疗。经鼻高流量湿化氧疗可为患者提供相对恒定的吸氧浓度(21%一100%)、温度(31～37℃)和湿度的高流量(8～80 L，min)气体，并通过鼻塞进行氧疗，具有很好的舒适性[3]。该患者设置参数为温度：34℃、FLOW:30L/分，FiO2:35%。使用后患者痰液更易咳出，口干感受较前改善，每晚睡眠可以保证7-8小时，舒适度评分：80±5分。

2.2 个体化的营养支持

重症患者在手术、感染等应激状态下，机体处于高代谢、高分解状态，需求量增加，营养不良发生率达40%[4]，营养支持对提高重症患者疗效至关重要[5]。该患者感染重，入院时白蛋白30.4g/L，需要营养支持，因患者存在高误吸风险，采用幽门后喂养。入院第1天，给予纤维含量500kcal/500ml的能全力，初始速度为20ml/h。第2天调至40-60ml/h达到目标喂养量。肠内营养支持期间，患者未出现误吸、呛咳、腹泻等情况。拔管后，患者洼田饮水实验1级，不存在吞咽障碍，患者有经口进食欲望，主述无饱腹感，予少量饮水及液体食物只能短时间缓解饥渴的痛苦。2018年ESPEN营养治疗指南[6]对如何选择营养支持途径指出，对于可进食的危重症患者,经口进食优于肠内或肠外营养。在经鼻高流量氧疗时，患者可正常进食、饮水、交流，不但维持肠道的正常功能，而且避免高误吸风险，出院时患者白蛋白为35g/L。

2.3 多学科合作的康复锻炼

ICU获得性衰弱是ICU患者常见的一种获得性神经肌肉功能障碍疾病，早期肢体活动是预防ICU获得性衰弱的有效策略[7]。患者入院后Brathel评分5分，自理能力下降。采取联合呼吸科医生、护士、呼吸治疗师、康复科等进行多学科合作制定康复方案。气管插管期间，以被动运动为主，定时变换体位、扣背、活动手脚关节、气压泵辅助治疗。拔除气管插管后第1-5天，在前期锻炼上，开始逐步增加锻炼量、指导患者缩唇呼吸、腹式呼吸和床上被动活动，行关节粘连传统松解术、关节松动训练。第6-10天以被动运动与辅助运动结合方式向主动运动为主的方向转变，鼓励患者自主活动关节。第11-15天指导患者胸廓放松训练，以维持和改善胸廓弹性，改变呼吸机顺应性。第16天起指导患者床边坐立，协助患者坐在床沿，尽量使双脚接触地面。活动过程中扶稳患者的躯干，直至其能独立稳坐，首次20min，耐受者逐次增加10-20min,持续1-2天[8]。出院时患者Brathel评分65分，每天自主坐床边半小时以上。

3 小 结

运用有创-无创-经鼻高流量氧疗序贯治疗提高患者清除痰液能力，缓解口干感受，满足了经口进食的生理需求，增加患者舒适度。高流量氧疗可提供相对精确的恒温恒湿，符合人体生理状态，降低医用干冷气体对上下呼吸道黏液纤毛系统功能和黏膜的影响[3]。同时做好序贯治疗的护理，加强个体化营养支持、重视多学科合作的康复锻炼，提高困难脱机成功率。