基于临床护理的急性淋巴细胞白血病初治与晚期化疗的比较分析

李 帆

（空军军医大学唐都医院血液内科，陕西 西安 710032）

引 言

复发/难治性急性淋巴细胞白血病（ALL）患者在接受标准化疗后会出现预后不良。复发后31%-42%的成人B细胞前体（BCP）急性淋巴细胞白血病首次通过化学疗法达抢救治疗到完全血液学缓解[1-7]，第二次抢救治疗达到了18%-25%[1,2,8]，在第三次及晚期的抢救中达到了11%[1]。B细胞前体急性淋巴细胞白血病患者的在第一次、第二次和第三次或晚期的化疗治疗抢救的年存活率分别为26%，18%和15%。

1 材料与方法

1.1 患者被随机分成2：1两组，接受贴有公开标签的博纳吐单抗化疗或者标准化学化疗，按年龄分层（＜35岁对≥35岁），之前是否有抢救（是或否），是否进行了异基因造血干细胞移植（是或否）。准备随机时间表，由研究站点使用交互式语音响应系统具体实施。经过两个周期的感应治疗，缓解期的患者（≤5%的骨髓胚细胞）最多可以接受三个周期的巩固治疗和四个周期的维持治疗。

1.2 统计分析

疗效分析对象指随机分组的患者（意向性治疗人群）。安全性分析包括至少接受一次治疗的病人（受治疗人群）。通过分层双侧比较缓解率采用科克伦-曼特尔-海恩泽尔模型测试。生存率采用Kaplan-Meier法估算，并且治疗组采用双侧分层对数秩检验比较。治疗效果用95%置信区间的危险比表示，对分层使用Cox回归模型评估。

针对每个接受研究治疗的患者第一次抢救治疗或者第二次及以后的抢救的分析单独管理。由于初步分析中观察到的挽救随机分层变量[14]与之前研究者报告的挽救疗法数据之间存在差异，由三位对试验有深入了解的医学专家小组对先前的挽救方案数量进行了裁决评定。两位专家回顾参与研究的患者的治疗和疾病史，第三位专家调和其他两位之间的任何差异。在博纳吐单抗治疗组中，研究者报告的随机分组分层结果与裁决人报告的结果之间的总体一致性为89%（6%第一次挽救治疗，被裁定为第二次或以后挽救治疗；5%第二次或以后的挽救治疗，判定第一次挽救的补救治疗），化疗组为90%（化疗组中2%分类为第一次抢救治疗，被裁定为第二次或以后抢救治疗；8%划分为第二次或以后抢救治疗，裁定为第一次抢救补救治疗）。结论根据专家对预先救助治疗方案的判断得出。

2 结 果

在第一次和第二次或以后抢救治疗中，博纳吐单抗治疗组和化疗组患者统计特征和基线特征是平衡的（表1）。第二次或以后抢救治疗的患者比较年轻，更可能是男性，与首次抢救患者相比，东方合作肿瘤小组的工作状态评分大于0，患有顽固性疾病，并且以前接受过同种异体造血干细胞移植的患者。首次抢救治疗后，在博纳吐单抗治疗组和化疗组中对异种造血干细胞移植的患者比例相似（表2），总体而言（28.8%对30.2%；P≤0.89）和连续血液学缓解（CR/ CRh/CRi）而无随后的抗白血病治疗（15.4%对17.5%；P=0.71）。在首次抢救中，在研究前和研究中的治疗，博纳吐单抗治疗组的3.8%患者和化疗组的4.8%患者接受了异基因造血干细胞移植。

在第二次或更多次抢救治疗之后，在博纳吐单抗治疗组和化疗组中，接受异体造血干细胞移植的患者比例大致相同（21.0%对18.3%；P=0.64）（表2），并且更多的患者接受了博纳吐单抗治疗组持续的血液学缓解而非化疗，并且没有随后的抗白血病治疗（13.2%对 1.4%；P=0.004）。在第二次或以后的抢救治疗中，博纳吐单抗治疗组6.3%患者和化疗组8.5%的患者研究前和研究中分别进行了异基因造血干细胞移植。

总体存活率 异基因造血干细胞移植首次挽救治疗，博纳吐单抗治疗组的中位总生存期为9.6个月（95%CI，7.0-15.6个月）和化疗组4.5个月（95%CI，3.7-6.4个月），危险比为0.49（95%CI，0.31-0.78；P=0.002）。异基因造血干细胞移植第二次或更晚挽救治疗，博纳吐单抗治疗组的中位总生存期为4.7个月（95%CI，3.2-7.1个月）和化疗组2.9个月（95%CI，2.1-4个月），危险比为0.71（95%CI，0.49-1.02；P=0.065）。

3 讨 论

在国际上随机的3期TOWER研究指出，与成人阴性（Ph-）B-细胞前体急性淋巴细胞白血病复发或至少一次治疗无效的化疗相比，博纳吐单抗治疗可获得更高的血液学完全缓解率和更长的总生存率[14]。通过挽救治疗方案对TOWER研究进行亚组分析，在第一次挽救治疗和第二次或更晚的挽救治疗中博纳吐单抗治疗组患者，完全血液学缓解和总生存率等均优于化疗组。