超声引导下胸膜活检术诊断不明原因渗出性胸腔积液价值分析

张耀仁 张利 顿国亮

(宝鸡市中心医院超声医学科，陕西 宝鸡 710061)

胸腔积液在呼吸系统疾病中较为常见，分为漏出性、渗出性，其中漏出性胸腔积液的主要诱发因素为心肝肾功能不全，有原发疾病，较易确诊；渗出性胸腔积液的主要诱发因素为肿瘤、结核性胸膜炎[1]。现阶段，在诊断其病因的过程中，胸腔积液细胞学病理检查、病原菌、一些相关标志物检测能够将有效依据提供给临床，但是仍然无法明确诊断一些原因不明胸腔积液患者[2]。在鉴别诊断胸腔积液的过程中，胸膜活检术发挥着极为重要的作用，大量胸腔积液则是胸膜活检的主要对象[3]。本文主要分析不明原因渗出性在胸腔积液超声引导下胸膜活检术诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选取2019年1月至5月于我院就诊的不明原因渗出性胸腔积液患者67例，其中男35例，女32例，年龄19～78岁，平均(46.2±7.5)岁。疾病部位：单侧54例、双侧13例；影像学肺部病灶：存在20例、不存在47例；患者类型：初诊54例、复诊13例；胸腔积液量：大量8例、中量42例、少量17例；胸腔呈包裹状或分隔状：是53例、否14例。纳入患者均经胸部影像学检查确诊为不明原因渗出性胸腔积液；均经细菌学检查、生物化学、支气管镜检查、痰脱落细胞查癌细胞、血清结核抗体检查等提示有渗出液。已排除有胸膜活检禁忌症者；依从性较差者。

1.2方法 采用意大利百盛Mylabtwice彩色超声仪，用2.503.5MHz低频凸阵探头、6.0～15.0MHz高频线阵探头检查胸膜深部病变、浅表病变。应用美国BARD公司生产的MG1522型第三代可调式自动活检枪，射程为15 mm、22 mm。将GALLINI 16 G×20 cm一次性活检针设定为穿刺针，取材长度为15 mm、22 mm。均采用超声引导下胸膜活检术，依据病灶部位让患者取侧卧位或俯卧位，经皮超声检查病灶区对应胸壁处，将病变形态、大小、内部回声等特点记录下来，特别是病变和周围组织毗邻关系，对病灶内部及周围血流情况进行观察，将正常肺组织、大血管避开，将最佳进针途径选取出来，标记在体表处。尽可能将病灶边缘或胸膜最厚处具有较为丰富的血流信号，同时能够将大血管避开、病灶内坏死液化区域选取出来取样，对患者进行局部麻醉，方法为对其应用5 mL 2%利多卡因，超声引导下向可疑病变部位前缘进针，在安全射程范围内穿刺病变活检，在3、6、9点方向常规取材2～3处，用10%甲醛固定标本后送病理检查。完成穿刺后第一时间按压，同时对局部出血情况进行超声检查。对患者生命体征进行观察，对其气胸存在情况进行常规X线透视检查。术后督促患者对剧烈活动或咳嗽的现象进行严格避免。

1.3病理结果判断 胸膜活检取材成功：病理检查有胸膜组织存在于活检物中；取材失败：病理检查只有纤维组织、脂肪细胞、横纹肌存在于活检物中[4]。成功取材后判断所取组织：慢性炎症：对炎症细胞、淋巴细胞存在情况进行观察；结核：对干酪性坏死、郎罕细胞、类上皮细胞存在情况进行观察，必要的情况下进行抗酸染色；肿瘤：对肿瘤细胞存在情况进行观察，必要的情况下进行免疫组织化学检测[5]。

2 结 果

67例患者中，胸膜活检70例次，其中64例为1次，3例为2次。68例次取得胸膜组织，取材成功率为97.1%。确诊为恶性肿瘤35例，其中18例为腺癌，9例为鳞癌，5例为恶性胸膜间皮瘤，3例为小细胞癌；结核25例，非特异性炎症7例。组织学类型确诊率为89.6%。3例次发生并发症，并发症发生率为4.3%，其中胸膜反应1例(停止穿刺后，予患者皮下注射0.3 mL 1%肾上腺素，患者的临床症状得到有效缓解)；显著胸痛1例，胸部不适1例(嘱患者休息后，临床症状得到有效缓解)。见表1。

表1 67例患者的诊断结果[n(%)]

3 讨 论

胸膜本身病变是胸腔积液的主要病因，在各种诊断手段中，胸膜活检最为有效。闭式胸膜活检是临床将胸膜组织标本获取过来过程中采用的传统方法，病因诊断率在40%～75%之间，具有相对较多的并发症。CT或超声引导下活检能够促进诊断效率的提升[5]。本文结果显示，67例患者中，胸膜活检70例次，其中64例为1次，3例为2次。68例次取得胸膜组织，取材成功率为97.1%。超声引导下胸膜活检术具有多方面的优越性，其具有较广的适应症，活检针不需要向胸腔进入就能够将胸膜组织获取过来，胸膜腔分隔呈网格状，在一些情况下少量胸腔积液只有胸膜增厚，也可以活检。同时，其具有较高的活检组织取材成功率。超声引导能够对进针深度、方向进行全程实时监测、掌握，和以往的盲检不同，具有更为准确的取材，其针芯凹槽全部击穿胸膜外层到内层，将全层胸膜组织获取过来，由于具有较小的损伤，因此能够多次、多部位取材，具有较高的成功率。此外，其还具有较少的并发症，患者具有较小的痛苦。应用16G型活检针，相对较细，因此具有较小的损伤，自动切割具有较快的速度，患者具有较小的痛苦。其对患者身体状况具有较低的要求，只要患者能够对胸腔穿刺进行耐受，那么就能够给予其胸膜活检术。其还具有较低的费用，极易为患者及其家属所接受。

本文结果表明，确诊为恶性肿瘤35例，其中18例为腺癌，9例为鳞癌，5例为恶性胸膜间皮瘤，3例为小细胞癌；结核25例，非特异性炎症7例。组织学类型确诊率为89.6%。很多因素均对病理活检确诊率造成了影响，如疾病本身特点，如低蛋白血症、淋巴回流受阻等是恶性胸腔积液患者胸腔积液的主要诱发因素，那胸膜活检就无法明确诊断；如病变早期缺乏典型的病理改变、病变局限或没有对壁层胸膜造成侵犯等造成没有肿瘤细胞存在于穿刺部位，从而促进阴性结果的出现；如胸膜活检时期不同，其就具有不同的阳性率。诊断阳性率也受到标本大小、医师操作熟练程度、病理科医师诊断经验等的影响。和CT引导下胸膜活检相比，超声引导下胸膜活检具有显著优势，其能够全程实时监测，具有更为准确的定位。同时，其还能够将射线暴露避免，将大血管避开，促进出血几率的降低。此外，其还具有较为低廉的费用、较强的可重复性、较短的穿刺费时，极易为患者所接受。超声引导下能够对进针角度、方向进行随时调整，如果患者具有少量胸腔积液，那么活检针应该尽可能平行于胸膜、肺组织，从而使安全性得到有效保证，并将较大胸膜组织尽量获取过来[6]。

本文结果显示，3例次发生并发症，并发症发生率为4.3%，其中胸膜反应1例、显著胸痛1例、胸部不适1例，说明超声引导下胸膜活检术具有较为轻微的并发症，安全性有保证。

总之，为了促进并发症发生的减少、穿刺成功率的提升，临床应该对超声引导下胸膜活检术的适应症进行熟练掌握，术前将其相关知识充分告知患者，将患者的紧张情绪、思想顾虑消除，对胸膜反应的发生进行有效避免[7-8]。同时还要充分局部麻醉，保证操作者中超声科意识经验丰富，临床医师技能熟练。