联合神经阻滞麻醉与全身麻醉在老年全髋关节置换术中的效果分析

陈杰 张振

(1.铜川市人民医院麻醉科，陕西 铜川 750001；2.空军军医大学唐都医院麻醉科，陝西 西安 710038)

多数老年患者伴有一定基础疾病，身体机能调节能力较差，给全髋关节置换术的麻醉处理方法提出了较高要求。目前临床多采用全身麻醉、腰部麻醉等方法来进行手术。术中全身麻醉的麻醉效果虽范围较广，但却易引起血流动力学波动，促使手术风险加大[1]。神经阻滞麻醉将局部麻醉药物注射进神经丛、神经干等附近，达到对神经支配范围产生麻醉的效果。研究[2-3]显示，神经阻滞麻醉可针对全身麻醉进行取长补短，减少全身麻醉的缺陷，缩短患者术后苏醒时间及加快恢复进程，且部分患者采用单一麻醉的效果不尽人意。本文主要分析联合神经阻滞麻醉与全身麻醉在老年全髋关节置换术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年1月至2019年1月收治的60例接受全髋关节置换术的老年患者，以随机数字法分为全麻组和联合组各30例。全麻组男女比例17∶13，年龄61～85岁，平均(71.55±5.08)岁；体质量48～87 kg，平均(65.47±7.81)kg；术中行内固定者15例，术中行非固定者15例；联合组男女比例8∶7，年龄62～85岁，平均(72.25±5.60)岁；体质量49～88 kg，平均(65.85±7.56)kg；术中行内固定者17例，术中行非固定者13例。纳入患者年龄均≥60岁；心脏、肝脏、肾脏等器质性器官功能正常；可进行有效沟通。已排除对使用麻醉等相关药物过敏；有循环系统疾病及凝血障碍；存在恶性肿瘤；麻醉穿刺部位存在感染者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及家属均知情同意。

1.2方法 全麻组患者行全身麻醉，术前不予给药且8 h禁止饮食。进手术室后开放静脉通路，并在患者进入麻醉状态后行桡动脉穿刺或足背动脉穿刺，同时行颈部右侧静脉穿刺。依次静脉注射咪达唑仑(国药准字H10980026，江苏恩华药业集团有限公司)0.03～0.05 mg/kg；舒芬太尼(国药准字H20054171，宜昌人福药业有限责任公司，规格1 mL：50 μg)0.1～0.2 μg/kg；依托咪酯(国药准字H32022999，江苏恩华药业集团有限公司)0.2～0.3 μg/kg；顺苯磺酸阿曲库铵(国药准字H20060869，江苏恒瑞医药股份有限公司)静脉注射0.15～0.25 mg /kg。注射完毕，在可视喉镜下完成气管插管，完成机械通气治疗。为维持麻醉效果采用微量泵静脉注射瑞芬太尼(国药准字H20030199，宜昌人福药业有限责任公司)0.2～0.3 μg/kg(kg/min)及丙泊酚(国药准字H20030113，四川国瑞药业有限责任公司)3～5 mg/kg(kg/h)。术中维持脑电双频指数检测仪在45～60区间，并间断静注顺苯磺酸阿曲库铵。此外，术中需全程监控和患者的心电图、中心静脉压、脉搏血氧饱和度。联合组在全麻组基础上行神经阻滞麻醉，术前4 h禁止饮水,8 h禁止饮食。进入手术室给予鼻导管吸氧，选择10～14 MHz的超声探头，后正中线与两侧髂嵴最高点连线后的交点处行体侧扫描，扫描L2～3的横突与L3～4，暴露腰方肌、竖脊肌及腰大肌，扫描到腰丛神经后在探头引导下采用穿刺针进行穿刺，针尖穿过横突时回抽，确认无回血后将0.5%布比卡因(国药准字H43021409，湖南中南科伦药业有限公司，规格5 mL 25 mg)静脉推注5 mL，3 min后探头显示穿刺部位旁无静脉流血，且患者无不良反应，即将剩余15～20 mL药液全部注入。坐骨神经阻滞：将坐骨结节和股骨大转子连接，利用超声探头在其中点行横切，半腱肌和股二头肌均呈低回声状态，坐骨神经位在外侧呈卵圆形或三角形的高回声，根据内法线穿刺并注入0.5%布比卡因15 mL。

1.3观察指标 观察两组患者麻醉阻滞时间、麻药起效时间。评估两组患者术后2，12，24，48 h的视觉模拟疼痛(VAS)评分，使用VAS 10 cm直尺，标满10刻度，表示疼痛程度由无痛(0分)至难以忍受的剧痛(10分)，直尺标有刻度的面背向患者，由患者本人标出自身疼痛对应位置，并交由有经验医师进行评分。评估两组不同时期的血流动力学指标(平均动脉压及心率)，T0：手术插管时：T1：手术切皮时；T2：缝合切口时；T3：麻醉苏醒30 min时。统计两组不良反应发生情况。

2 结 果

2.1麻醉阻滞及起效时间的比较 全麻组麻醉阻滞时间为(13.28±2.51)min、麻醉起效时间为(10.52±2.81)min；联合组麻醉阻滞时间为(7.68±2.44)min、麻醉起效时间为(4.82±1.42)min。联合组显著短于全麻组(t=8.762、9.916，P均<0.05)。

2.2VAS评分的比较 联合组术后2，12，24，48 h VAS评分均显著低于全麻组低(t=6.951、7.331、5.467、6.031，P均<0.05)。见表1。

表1 两组VAS评分的比较分]

2.3血流动力学指标的比较 两组T0心率及动脉压比较差异无统计学意义(P>0.05)；联合组T1～3心率及动脉压显著低于全麻组(t心率=4.120、4.502、6.568，t动脉压=6.722、5.714、5.548，P均<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学指标的比较

2.4两组不良反应对比 全麻组发生嗜睡3例、头晕2例、呕吐1例、肺部感染1例、恶心3例，总发生率为33.33%；联合组发生嗜睡1例、头晕1例、呕吐0例、肺部感染0例、恶心1例，总发生率为10.00%。联合组麻醉后不良反应发生显著低于全麻组(χ2=4.818，P<0.05)。

3 讨 论

一直以来，全身麻醉即为全膝关节置换术的临床首选，但因术中行气管插管，而会厌部及声门部均为不易显露处，导致护理人员插管困难，进而造成患者呼吸不畅，甚至出现濒死感或威胁生命，且全身麻醉后患者苏醒时间延长，常致情绪焦躁，可能原因在于老年患者机体代谢能力差，无法有效将麻醉药物通过呼吸系统及肝脏系统快速降解或排出体外[4-5]。神经阻滞麻醉相比全身麻醉而言范围相对局限，所造成的影响也随之减少，更利于术后医护人员对患者进行管理。此外，采用超声探头对神经位置精准定位，可有效且清晰地注射麻醉药物，其安全更有保障。当然，神经阻滞麻醉因作用范围较小，也存在不能满足术中需求的情况，故临床常使用一定药物来帮助获得最佳麻醉效果[6]。全身麻醉及神经阻滞麻醉均为全膝关节置换术的常见麻醉方法，两者单独使用均安全有效。研究[7]显示，在安全系数相同情况下联合不同麻醉方法，有利于增强患者术中舒适感和促进患者术后恢复。

本文结果显示，神经阻滞麻醉联合全身麻醉的麻醉阻滞时间及起效时间更短。联合组术后2，12，24，48h VAS评分、T1～3心率及动脉压显著低于全麻组，说明阻滞麻醉联合全身麻醉有助于减轻术后疼痛、稳定心率及动脉压。研究[8]显示，神经阻滞可减少术中麻醉药物剂量，有利于患者术后早日恢复及下床活动；还有研究[9]显示，近年来在超声探头引导下，神经阻滞麻醉在操作时更为精准，可有效提升阻滞效果，帮助患者减少术中刺激和减轻疼痛，维持心率及动脉压相对稳定。因此，神经阻滞麻醉可最大限度发挥阻滞优势，帮助弥补全身麻醉术中不适感。本文结果显示，联合组麻醉后不良反应发生率为10.00%，与全麻组的33.33%相比明显低，说明联合神经阻滞麻醉与全身麻醉可有效降低不良反应发生率，这与赵国良等[10]的研究结果基本一致。

综上所述，老年人在全髋关节置换术中应用神经阻滞联合全身麻醉，有利于保持术中血流动力学监测指标相对稳定，减轻术后疼痛，创造相对舒适的手术环境，且可减少不良反应，从而促使术后康复。