肌内效贴配合腹针治疗卒中后肩手综合征的疗效观察

戴伟怡 戴伟莉 谈 慧

1.广东省广州市第十二人民医院，广东广州 510620；2.广东省中医院珠海医院，广东珠海 519015

肩手综合征为脑卒中后的常见并发症之一，有大于40%的发病率[1]，常于卒中后1～3 个月出现，大多见于病后2～16周。此病明显影响患侧上肢功能的康复，致残率高。其亦称为反射性交感神经营养不良[2]，症状在不同阶段有不同的表现，主要存在患侧肢体肿胀、肩关节及手部疼痛感以及肩关节、腕关节、掌指关节、指间关节活动范围不充分等，后期甚至手部肌肉萎缩、挛缩畸形。肩手综合征目前发病机制尚未完全清楚[1]，认为可能与以下原因有关，其中由交感神经功能紊乱引起末梢血管收缩产生疼痛、Moberg的“肩-手泵”理论认为肩关节活动受限及肌肉收缩活动减弱或丧失造成上肢血液回流受损引起手部水肿、腕关节处于掌屈位或被过度牵拉下会干扰静脉回流造成手部水肿、手关节过度牵拉引起水肿和疼痛、输液时液体渗入手部组织等。

治疗方面，现代中医临床研究[3]常以温针、电针、腹针等针灸手段及服用中药治疗为主。西医治疗方面[4-5]主要有体位摆放、向心性加压缠绕、冷疗、主动活动、被动活动等物理治疗，还有消炎止痛药及类固醇制剂、肩关节腔及腱鞘注射等药物治疗以及手术治疗。物理治疗及药物治疗适用于此病的Ⅰ、Ⅱ期。物理治疗安全、副作用少，但起效偏慢，有效率相对较低。消炎止痛药疗效不明显，类固醇制剂口服或肩关节腔及腱鞘注射等方法副作用相对较多，且不适宜长期或反复使用。手术治疗仅适用于重度患者，且其治疗费用高，有风险。笔者在临床中尝试以肌内效贴合腹针同时配合现代康复治疗技术治疗肩手综合征，已取得了一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州市第十二人民医院及广东省中医院珠海医院于2018年8月～2019年12月收治的肩手综合征患者共90例，均符合脑卒中诊断标准（根据 1995 年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的标准《各类脑血管疾病诊断要点》进行诊断，所有病例均经过头颅CT或 MR诊断为脑梗死或脑出血）及肩手综合征（诊断标准：参照中国康复研究中心制定的肩手综合征诊断要点，即患者有神经系统疾病如脑卒中，单侧肩手痛，皮肤潮红、皮温上升，手指屈曲受限，局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据），肩手综合征临床分期为Ⅰ期或Ⅱ期；且生命体征稳定、首次发病、病程在1年内、年龄18～75 岁、能明白治疗师的指令、有较强的康复期望与家庭支持。排除发病前已有肩颈部疾病所致的肩部疼痛或丘脑病变引起的剧烈疼痛、其他疾病如心力衰竭或肝肾疾患及低蛋白血症等引起水肿，以及需要贴扎部位的皮肤感染或破损、对肌内效贴过敏的患者。剔除实际不符合纳入标准却被误纳者、依从性差者、未按要求配合治疗的患者、出现严重不良事件或病情恶化而不宜继续治疗的患者、因各种其他原因未达到规定的治疗次数而中途退出试验者。

将符合标准的患者随机分为对照组、腹针组、治疗组共三组，每组各30例。各组患者的年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法

所有患者均给予基础治疗，包括控制血压、血糖、血脂及预防血小板聚集等治疗。

治疗组给予肌内效贴、腹针及现代康复训练，腹针组给予腹针及现代康复训练，对照组给予现代康复训练。现代康复训练主要有良肢位摆放、关节被动运动及主动运动、关节松动训练、冷疗、向心性加压缠绕等，每周治疗5d，共治疗3周。

肌内效贴疗法使用5cm宽肤色肌内效贴贴布（苏食药监械准字2014第2260306），根据患者肩痛、手肿等情况分别或同时采用爪型、Ⅰ型、X型及Y型贴扎方法。贴扎前先用75%酒精消毒局部皮肤。爪型贴扎用于手部水肿处，以腕伸肌群的起点为固定端，沿着肌肉与肌腱的走向分为4条，不施加拉力，从手背绕过四指蹼止于掌横纹处。腕部再加一条Ⅰ形贴布横向贴扎固定，可施予10%拉力。X型贴扎用于肩部痛点明显处，贴布中心点不施加拉力固定于痛点处，然后施加10%拉力将四支尾端贴于痛点四周。Y型贴扎用于伴有肩关节半脱位患者，固定端于冈上窝，两条分支分别沿着冈上肌及三角肌贴扎止于三角肌粗隆；或者使用I型贴扎方法促进三角肌肌肉收缩，固定端于三角肌起点，尾端于三角肌粗隆，均施加20%～30%拉力；再加用一条Ⅰ形贴布固定肱骨头，防止肱骨头向前移位，施加50%拉力。每次贴扎维持时间2d，每次相隔1d，共治疗3周。

表1 三组患者的一般资料比较

腹针疗法穴位：引气归元（中脘、下脘、气海、关元）、商曲（健侧）、滑肉门（患侧）、上风湿点（患侧）、上风湿外点（患侧）。局部皮肤用75%酒精消毒，用0.20mm×40mm一次性针具针刺，引气归元四穴深刺，商曲中刺，滑肉门、上风湿点及上风湿外点浅刺，5次/周，30min/次，共治疗3周。

1.3 观察指标及评价标准

（1）视觉模拟评分法（VAS）[6]：评估患侧肩部、手部疼痛程度，评分0 ～ 10分，分数越高表示疼痛越剧烈。（2）手部肿胀程度：在双侧腕横纹处划一圈标记线，分别把双手缓慢浸入装满水的2L桶中，当水没及标记线时所溢出的水的体积即手的体积，每侧测量3次，取均值，健侧与患侧之间差值即是手部水肿程度。分值越高，提示手部肿胀越严重。（3）Carroll上肢功能试验（UEFT）[6-8]：评估患侧上肢功能，共33项，每项评分0～3分，满分99分，分值越高表示上肢功能越强。（4）改良的Barthel指数（MBI）[6]：评定患者的日常生活自理能力，分值越高，表示日常生活自理能力越好。（5）疗效评定[7]。 治愈： 关节疼痛、水肿消失，主动及被动活动达正常范围，无痛感，手部无肌肉萎缩。显效：关节疼痛减轻，关节活动轻度受限，水肿基本消失，手部小肌肉萎缩不明显。有效：关节疼痛稍有好转，关节活动受限明显，仍有水肿，手部小肌肉萎缩不明显。无效：症状没有改善，疼痛及关节活动范围无变化，肌肉萎缩逐渐加重。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据处理用SPSS21.0统计学软件，计量资料以（）表示，三组资料的组间差异比较采用单因素方差分析，组内治疗前后差异比较采用配对t检验。计数资料采用χ2检验，以[n（%）]表示。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后VAS评分比较

三组治疗前VAS评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组治疗后VAS评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且三组治疗后VAS评分组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 三组患者治疗前后手部肿胀程度比较

三组治疗前手部肿胀程度组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组治疗后手部肿胀程度与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且三组治疗后手部肿胀程度组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 三组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表2 三组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t P对照组 30 4.16±1.64 3.10±1.70 7.443 ＜0.05腹针组 30 4.23±1.83 2.43±1.65 8.115 ＜0.05治疗组 30 4.20±1.91 1.86±1.50 10.075 ＜0.05 F 0.010 4.334 P＞0.05 ＜0.05

表3 三组患者治疗前后手部肿胀程度比较（±s，mL）

表3 三组患者治疗前后手部肿胀程度比较（±s，mL）

组别 n 治疗前 治疗后 t P对照组 30 5.33±1.55 3.91±2.02 8.532 ＜0.05腹针组 30 5.35±1.77 3.60±2.02 10.449 ＜0.05治疗组 30 5.31±2.12 2.51±1.79 14.085 ＜0.05 F 0.003 4.240 P＞0.05 ＜0.05

2.3 三组患者治疗前后MBI评分比较

三组治疗前MBI评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组治疗后MBI评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后MBI评分高于腹针组及对照组，但三组治疗后MBI评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组患者治疗前后MBI评分比较（±s，分）

表4 三组患者治疗前后MBI评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t P对照组 30 50.50±12.39 59.66±14.90 4.644 ＜0.05腹针组 30 53.51±12.40 63.66±17.11 5.323 ＜0.05治疗组 30 53.33±16.72 69.50±20.56 10.705 ＜0.05 F 0.001 2.346 P＞0.05 ＞0.05

2.4 三组患者治疗前后UEFT评分比较

三组治疗前UEFT评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组治疗后UEFT评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后治疗组UEFT评分高于腹针组及对照组，但三组治疗后UEFT评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.5 三组患者有效率比较

治疗后三组总有效率组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表5 三组患者治疗前后UEFT评分比较（±s，分）

表5 三组患者治疗前后UEFT评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t P对照组 30 43.86±13.53 49.80±15.56 7.410 ＜0.05腹针组 30 43.96±11.69 51.80±15.36 6.279 ＜0.05治疗组 30 43.36±12.86 58.50±17.65 10.499 ＜0.05 F 0.019 2.366 P＞0.05 ＞0.05

表6 三组患者总有效率比较[n（%）]

3 讨论

肩手综合征为卒中后常见并发症之一，发生率高，致残率高，患者的生活质量明显受到影响。此病以患侧肩部及手部疼痛、手部肿胀以及患肢运动功能障碍为主要表现，严重者可造成手部肌肉萎缩，甚至永久畸形。除了疾病本身的客观影响，临床上可见不少患者会因为疼痛而降低康复的积极性及配合度，主观能动性低，大大影响了疗效。缓解患者的疼痛及水肿是治疗本病的关键，可进一步促进肢体运动功能康复。本研究通过观察在现代康复训练基础上加用腹针及肌内效贴治疗本病的疗效，为治疗本病提供更多的治疗方案。

现代康复治疗技术是肩手综合征常用的治疗手段之一[1]，具体主要为良肢位摆放、关节松动训练、关节被动运动及主动运动、向心性加压缠绕、冷疗等。良肢位摆放主要是维持腕关节背屈曲位，改善静脉回流，改善手部水肿。维持关节正常活动度的被动运动，能预防及改善肩痛，纠正前臂肌肉旋前优势，促进旋后功能的恢复。鼓励患者积极进行主动运动，因为减轻水肿最好的泵运动是肌肉的收缩，不过在疼痛和水肿完全消除之前，不建议练习伸展的患侧上肢的持重运动。向心性加压缠绕有减轻手部肿胀之效。冷疗有减轻疼痛、缓解痉孪及消除水肿之效。现代康复治疗手段是目前比较有效的针对肩手综合征的治疗方法，作为一种疗效公认的方法是一种良好的对比标尺，对比结果可靠、可信。

祖国医学认为，本病属于中风后“痹病”范畴[8-9]，本虚标实，病机多是气虚致气血运行不畅，气血瘀滞则肌肉、筋脉失养，不通、不荣则痛，津液输布异常则聚为痰浊、水湿，泛溢肌肤，则见肿胀。腹针疗法[10]是对以神阙穴为中心的腹部特定的与周身部位有关的反应点进行相应的刺激，从调节脏腑入手，兼顾疏通经脉和局部来治疗脑卒中后遗症，具有安全、无痛、疗效快的优点，尤其对于肩手综合征肩痛、水肿的患者，更易被接受。中脘、下脘、气海、关元4穴合用为引气归元处方。中脘为胃之募穴，中脘及下脘有调理脾胃、调节气机升降之效，气海为肓之原穴，是元气汇聚之处，关元为小肠之募穴，为关藏一身元气之处，有培肾固本之效，肾主先天之气，四穴合用有“以后天养先天”之意，有治理心肺、调理脾胃、滋补肝肾的功效。根据腹部的神龟生物全息影像特征，商曲对应颈部，滑肉门、上风湿点、上风湿外点分别对应肩、肘、腕部。商曲穴取健侧可改善卒中病变侧颈动脉供血，改善脑部血液循环。滑肉门属于腹四关穴位，有活血理气、输布气血于肢体末端、引导脏腑之气布散全身之效。上风湿点及上风湿外点有消除水肿、缓解疼痛之效，是薄智云教授的经验穴。滑肉门、上风湿点及上风湿外点取患侧，以达“刺至病所”之效。腹针理论认为[11]：腹针进针深浅分浅中深3个层次，称天人地3部；一般原则是轻浅之病浅刺，腠理之疾中刺，脏腑之病深刺；还总结认为有对应全息影像取穴的浅刺、仿体针取穴的中刺、辨证取穴的深刺的规律。故本治疗中患肢侧滑肉门、上风湿点和上风湿外点浅刺，健侧商曲中刺，引气归元四穴深刺。腹针疗法取穴位于腹部，且针刺不需要求针感，比传统的局部体针取穴更易于患者接受。

肌内效贴布[12-13]是一种弹性贴布，其可产生持续的回缩力，具有促进淋巴血液回流、减轻水肿、增加本体感觉输入、促进肌肉活动、加强肌力、并提供一定的稳定支持等方面的作用。该疗法的优点是安全、无痛、副作用少、不易过敏、患者易接受。目前肌内效贴疗法主要应用于预防和治疗肌肉骨骼的损伤，在运动医学中应用广泛[14]。国内的研究集中在肌肉骨骼损伤方面，也逐渐开始应用于中枢性损伤引起的部分症状的治疗，脑卒中康复中的应用报道较少，在部分脑卒中肩手综合征、肩关节脱位的治疗中取得一定的效果[15-17]。肩手综合征患者主要有患肩疼痛及手部肿胀的症状，手部的肿胀主要是淋巴血液回流缓慢所致，爪型贴扎分布水肿区域，可以产生池穴效应，贴布与皮肤密合时产生皱褶，这些皱褶具有一定的方向性，将组织间液引导向临近的淋巴结，改善局部淋巴血液循环，减轻水肿。疼痛可能与交感神经功能紊乱相关，I型贴扎及X型痛点加强贴扎可以增加触觉传入神经的感觉输入，抑制痛觉输入，减轻疼痛。肌肉处于缩短状态下予Y型或I型贴扎可以起到促进肌肉收缩的作用，也可以起到增强关节稳定性的作用，改善有伴发肩关节半脱位患者肩关节的稳定及防止腕关节掌屈位。肌内效贴贴扎有以下几个主要因素需要注意，贴布的裁剪形状、患者的摆位、贴布的“锚”及“尾”的选择、贴布施加的拉力、贴布的次序等。不同的贴布形状可以起到不同的作用，根据患者不同症状选择相应的形状贴布。普遍认为[18]患者不同的摆位，“锚”“尾”的不同选择，贴扎效果有所不同，如三角肌，“锚”即固定端，固定端于三角肌起点，尾端止于三角肌粗隆，贴布的自然回缩方向与三角肌的收缩方向相同，贴扎时使三角肌处于缩短状态，这种贴扎方法可起到促进三角肌肌肉收缩的作用。如果固定端于三角肌粗隆，尾端于三角肌起点，贴扎时使三角肌处于拉伸状态，可起到放松三角肌肌肉的作用。亦有研究认为[13，19]尚不能证实单一的方向变量对贴布的效果会产生明显的影响，贴扎时可考虑引导方向。

本研究结果显示，无论是单纯现代康复训练或腹针结合现代康复训练还是肌内效贴合腹针结合现代康复训练，对于治疗卒中后肩手综合征均可有效缓解相关症状，改善肢体运动功能，有助于提高生活质量。在现代康复训练基础上加用腹针及肌内效贴在缓解局部疼痛及手部肿胀方面效果更显著，总有效率更高。肩手综合征是一个需要较长期治疗的并发症，局部的疼痛、肿胀严重影响患肢功能的恢复，也影响了患者治疗的积极度及配合度。腹针以及肌内效贴疗法由于其无痛的特点在临床上患者接受度高，且研究证明这两种疗法可更好更快地缓解肩手综合征的疼痛以及肿胀，患者可以尽快地加强肌力及肢体功能的锻炼，有助于肢体运动功能、生活质量的提高。在现代康复训练基础上加用腹针及肌内效贴在改善日常生活自理能力及手功能方面与腹针加现代康复训练及单纯的现代康复训练比较无显著差异，笔者认为主要是因为患者的肢体功能不仅受肩手综合征的影响，还与肢体的肌力、肌张力、异常的模式等相关，且3周的疗程无论是对于肩手综合征的治疗或者是卒中后肢体功能的康复时间都尚短。腹针疗法可以疏通气血，温补气血，不仅改善患者本虚的体质，还缓解患者气血瘀滞、津液输布异常的状态。肌内效贴可以较快的缓解疼痛及水肿，故两者配合可以更好地缓解患者的疼痛及水肿，继续应用腹针及肌内效贴配合康复训练，预估患者在日常生活自理能力及肢体功能康复方面均可更快的恢复。