基于阴茎中风学说论治阳痿专家共识

李曰庆 李海松 王 彬

北京中医药大学东直门医院男科

现代医学中勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是指阴茎无法达到或维持足够的勃起以获得满意的性生活，并持续三个月以上[1]，勃起功能障碍在中医学上称“阳痿”，是成年男性的常见病。 1995 年全世界约有1.52 亿男性患有ED，预计2025 年将有3.22 亿[2]。 国外研究显示，40～70 岁男性的ED 发生率达到52%[3]。国内有研究显示，ED 总患病率为28.3%，40 岁以上人群患病率为40.2%[4]。 阳痿给患者造成严重的心理和经济负担，对患者的生活质量和家庭幸福造成很大影响，已成为当今各国泌尿男科医生重点关注的问题。

在中医理论中，阳痿属于“筋痿”、“阴痿”、“阳不举”等范畴。 最早由明·周之干《慎斋遗书·卷九·阳痿》提出“阳痿”病名，并将阳痿作为一个独立的疾病进行阐述。现在临床上用传统的补肾壮阳法治疗阳痿时，疗效常欠佳。随着研究的深入，男科学者们发现，瘀血阻络已成为阳痿的基本病机。 目前西医主要应用以PDE-5 抑制剂为一线治疗药物， 通过扩张阴茎局部血管来治疗阳痿，对患者的整体状态关注不足， 难以满足标本兼治需求；阴茎中风概念的提出能引起医患双方对患者全身状态的关注， 使医生有意识的从患者全身情况出发处方施药，带给患者更满意的疗效和更多的人文关怀。

一、阴茎中风学说的理论基础

张景岳等古代医家大多认为阳痿的病机与肾密切相关，如《景岳全书》所述:“凡男子阳痿不起，多由命门火衰……火衰者十居七八，而火盛者仅有之耳”，指出肾虚是导致阳痿的重要病机，应采用补肾的治疗大法。现代社会中，随着人类生活环境和生活方式的改变，人类的平均寿命延长、生活压力增大，阳痿的病机已经发生了改变：男科学者在临床中发现， 现在的阳痿患者中辨证为肾虚的患者不多，单纯补肾治疗的效果欠佳；辨证为瘀血阻络的患者较多，以活血通络法治疗的效果较好[5]。 朱凌云研究发现， 在辨证论治的基础上加入具有活血通络作用的蜈蚣、当归、王不留行、路路通等活血化瘀药，可以提高阳痿的疗效[6]。 可见中医对阳痿的传统认识，已经不完全符合现代临床上阳痿发病的实际情况。 故李海松教授基于临床现状提出，瘀血阻络才是阳痿的基本病机。

《张聿青医案·阳痿》曰: “阳痿，皆因经络之中，无形之气、有形之血不能宣畅流布”；《证治概要》曰：“阴茎以筋为体，依赖气血的涌动，而后自强劲有力……若气血运行障碍，则阴茎血少而难充，或真阳难达阴茎以致其势难举”。 阴茎具有以筋脉为体、以气血为用的特点，阴茎的勃起功能有赖于气血的充盛。 瘀血阻滞于阴茎脉络，则局部气血运行不畅，使阴茎难以勃起；瘀血内阻日久，则气血不能运行，阴茎不得血液濡养，诱发“络风内动”，使宗筋所欲不遂，勃起不坚，终成阳痿。 由此可见，瘀血阻络是阳痿的基本病机。

中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的疾病，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状[7]。 其基本特点是发病突然、猝不及防和半身不遂。 中风主要指脑中风，现代医家认为其主要病机为瘀血内阻于脑[8]。 王显教授根据中医理论结合临床研究提出“络风内动”假说和“心脏中风”的概念[9]，认为血瘀痰浊阻于心络是导致急性冠脉综合征的重要原因之一[10]。

阳痿的发病特点为起病突然、与情绪波动关系密切，与心脑中风的发病特点相同； 阳痿的病机为瘀血阻于阴茎络脉，与脑中风、心脏中风的瘀血阻于脑或心络的病机相似；阳痿的临床表现为阴茎或完全不能勃起、或举而不坚、或坚而不久，与中风导致的“半身不遂”为不同部位的“痿软不用”[11]相似；阳痿的治疗上，采用与中风相同的活血通络的治疗思路，疗效较好。 所以我们认为阳痿与“脑中风”、“心脏中风”同为“中风”，均以瘀血阻络为基本病机。 可将阳痿归类于内风中的“中经络”、“络风内动”，临床上从中风论治，采用活血通络的思路治疗，详见表1。

表1 阴茎中风与脑中风的比较

在脑中风与阳痿的相关性研究中， 李海松教授针对248 例男性缺血性脑卒中患者（年龄≤65 岁）进行调查[12]。结果显示：脑卒中患者IIEF-5 评分在发病前为19.66±4.30，发病后为13.26±6.52（P＜0.01），在脑卒中发病前合并阳痿的患者达45%， 脑卒中发病后占77.73%（P＜0.01）。 中医证候分型调查显示， 有108 例（43.5%）患者为痰瘀阻络证，37 例（14.92%）为气虚血瘀证，29 例（11.69%）为风痰阻络证；辨证属痰瘀阻络证的患者中伴发阳痿者占79.63%， 属气虚血瘀证的患者中伴发阳痿者占86.49%。 血瘀阻络是脑中风与阴茎中风内在联系的关键，是两者共同的病机，脑中风与阴茎中风的发病有相关性。

二、阳痿阴茎中风学说的基本病机及辨证分型

阳痿的病机中，血瘀是阳痿必有的病理因素[13]，作为阳痿的基本病机贯穿阳痿发生、发展的全部过程；肝郁、肾虚、湿热等作为阳痿常见的病机，均可导致阴茎气血运行不畅，瘀血阻滞于阴茎脉络，出现阳痿。 临床常可辨为血瘀肾虚、血瘀肝郁、血瘀湿热等证型。

（一）血瘀肾虚

肾虚常被视为阳痿的重要病机。 巢元方的 《诸病源候论》记载：“肾主精，髓开窍于阴，今阴虚阳弱，血气不能相荣，故使阴冷也，久不已，则阴痿弱是也”。 指出肾虚能使气血运行失常，导致勃起功能减退。 若肾阳不足，肾气不能鼓动气血，体内虚寒，寒凝则血行不畅，气血瘀滞于阴茎，阴茎气血不能充盈则成阳痿；若肾阴亏虚，阴血不足，或虚热内耗津液，津液血汗同源，阴血耗伤，血瘀凝聚于阴茎，则影响阴茎血液的充盈，导致阳痿。

（二）血瘀肝郁

肝郁多因情绪变化产生， 阳痿发病与情志变化关系密切。 肝主筋，阴茎为宗筋所属，故阴茎功能与肝有十分密切的关系。 肝藏血、主疏泄，肝气条达能使血液运行通畅，保证阴茎勃起如常；反之，肝郁疏泄失常，则会引起气机不畅，气不能行血，血液瘀滞于阴茎络脉，气血不能充盈宗筋，导致阳痿。

（三）血瘀湿热

阴茎位于人体下部阴位，为足厥阴肝经循行所过，所谓“湿性重浊趋下，易袭阴位”，湿邪侵袭，易随肝经下注，留滞阴位而化热，形成湿热。 《素问·生气通天论篇》中指出“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”[14]。 湿热下注，阻滞气血，瘀热互阻，则宗筋弛纵失常，导致阴茎痿软不用。

三、临床论治

阳痿从中风论治，治疗上以活血通络为主，兼以补肾、疏肝、清热除湿等法，常用通络熄风汤、活血通络汤、血府逐瘀汤[14]等进行治疗。

基于阴茎中风学说， 采用经验方活血通络熄风汤作为治疗阳痿的主方[15]，“活血通络熄风汤”由水蛭、蜈蚣、川牛膝、郁金、柴胡、白芍、当归、青皮、白蒺藜、巴戟天组成。 方中水蛭破血逐瘀，可通久瘀之络，蜈蚣熄风通络，性善走窜通达，具有活血通络熄风作用，共为君药；川牛膝、郁金活血化瘀通络，祛瘀生新，柴胡、青皮疏肝理气解郁， 以气行则血行而助增活血之力，其中川牛膝引药下行，直达阴茎脉络，达到活血理气目的，以助君药，而为臣药。 当归养血，白芍补阴，巴戟天、白蒺藜温补肝肾之阳气，为佐使药。 诸药相伍，活血通络以熄风，所谓治风先治血，血行风自灭；病生于阴，温则血行，故药温平；养血滋阴药与活血通络熄风药同用，既有培补肝肾，以助先天激发之功，又有祛瘀熄风，以助络脉流畅之妙，一补一行，行不伤正，补而不滞，相须为用。 该方除巴戟天外，诸药皆可入肝经，所谓诸风掉眩，皆属于肝[16]。 众药合而用之，有活血通络熄风，理气起痿之效。

阳痿基本病机是瘀血阻络， 根据患者 “血瘀”情况，可以在“活血通络汤”基础上增加活血化瘀类药物。 若为气滞血瘀，伴有阴茎、睾丸、会阴及小腹部坠胀疼痛可配伍川芎、延胡索、乳香、没药等，以行气活血止痛，若瘀滞明显，可配伍丹参、王不留行、红花、凌霄花以增强全方活血通经之力[18]；若血瘀重著日久，可配伍三棱、莪术破血逐瘀。 虫类药物可走络中血分，力强而性猛，也可配伍土鳖虫、穿山甲增强破血逐瘀之功；全蝎、僵蚕增加全方熄风通络之效。 虫类药物治疗阳痿效果显著，但具有一定毒性，临床应用时谨慎用之。

伴随兼证者应根据患者的病情及症状进行适当加减。血瘀兼有肾虚者，一方面增加补肾之力，予菟丝子、杜仲温补命门之火；山茱萸、枸杞子滋阴益肾补肝；另一方面，通过后天滋养先天，予黄芪、白术健脾益气，以助生化之源；血瘀兼有肝郁者加解肝郁、养肝血之药，使肝气得舒，肝血得补，可增加郁金、白芍用量，配伍贯叶金丝桃、枳壳疏肝理气；血瘀兼湿热者，可予龙胆草、茯苓、栀子、泽泻、车前子、土茯苓清热利湿。

四、现代研究

阴茎的勃起必须依赖有效而充分的动脉灌注，当灌注不足时即出现勃起硬度不足或勃起障碍。 血管内皮通过分泌多种细胞因子，调节血管和海绵体平滑肌的收缩，与动脉灌注关系密切，血管内皮功能障碍可以导致阳痿发生，通过改善血管内皮功能的治疗方法能够改善阴茎勃起功能[19]。Foresta 等[20]研究发现，阴茎血管内皮损伤引起的一氧化氮减少、利用率降低是引起阳痿的常见原因。 此外，大量研究表明，中医的血瘀证与血管内皮损伤关系密切[21]，并指出血管内皮功能紊乱即是血瘀的病理变化[22]。 通过分析现代研究中血瘀证和勃起功能障碍两者与血管内皮功能损伤的关系，可佐证血瘀阻络是造成阳痿的核心病机。 治疗勃起功能障碍的一线药物，如枸橼酸西地那非、他达拉非等，都具有改善血管内皮功能的作用[23]，近来,越来越多的研究关注西地那非对血管内皮功能的改善[24],在糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭等患者进行的研究证实了这一积极作用[25-27]；动物实验发现,西地那非可以促进皮肤移植物的存活, 使中风大鼠模型脑皮质的环磷酸鸟苷(cGMP)水平、血管密度、内皮细胞增殖和突触形成显著提高,功能恢复得到增强[28-29]。 进一步的研究发现，西地那非还能够改善老年大鼠海绵体内皮功能[30]。最新的临床研究证明，枸橼酸西地那非和他达拉非等西药的作用机理就相当于中药中的活血通络类药物[31]。

在勃起功能障碍的患者中， 与血管内皮损伤相关的疾病发生率较高，如高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化等；在这些疾病患者中，勃起功能障碍发生率同样较高， 血管内皮功能受损对勃起功能和心血管疾病的发病和进展都有重要影响[32]。 Lojanapiwat 等[33]认为血管内皮功能的损伤是勃起功能障碍与心血管疾病的一个共同的发病机制， 勃起功能障碍的发病可能是心血管疾病的早期征兆。 中风与心血管疾病关系密切， 血管内皮功能的损伤作为勃起功能障碍与心血管疾病的一个共同的发病机制， 可能是中风和阳痿内在联系的关键， 阴茎中风学说也指出阳痿发病时，机体存在心脑血管疾病发生的倾向时，可能正处于心脑血管疾病的隐匿阶段[34]。 用活血通络药物治疗阴茎中风， 可能可以预防心脑血管疾病的发生。