移动互联网技术用于社区肺结核患者健康管理的接受意愿调查分析

李亚敏 高志东 陈曦 赵鑫 陶荔莹 李艳圆

肺结核治疗疗程长达6～20个月[1]，为患者提供健康管理服务(主要为督导服药管理服务)成为保证患者规则服药和完成疗程的有力保障，也是目前国家基本公共卫生服务的主要内容之一[2]。目前，社区普遍实施的管理方式为社区医生管理下家庭成员督导服药。社区医生需对辖区内肺结核患者完成首次入户访视、强化期每10天1次、继续期每个月1次、完成疗程后随访1次的评估[3]。但随着患者隐私保护意识的提高，患者对入户访视越来越排斥，服药依从性也难以提高，现行管理方式的弊端越来越凸显出来。

近年来，我国部分地区尝试使用移动互联网技术(简称“互联网技术”)开展肺结核患者健康管理工作，对改善患者服药及复诊依从性、减轻社区医师工作量作用明显，也为其他地区的新技术应用提供了理论基础[4-8]。2016年，北京市通州区开展了“移动互联网技术在肺结核患者健康管理中的应用项目”试点工作，显示出良好的使用情况和较高的患者接受度[9]。为确保该项目在北京市其他区的推广实施，本研究在项目推广前，对尚未开展此项管理工作的13个区所有社区卫生服务机构的相关医务人员开展了管理方式接受意愿调查，为顺利推广该项目提供理论依据。

对象和方法

一、调查对象

2020年5月，利用我市开发的《移动互联网技术肺结核患者健康管理服务系统》，对北京市尚未使用互联网技术[web端、手机APP、微信公众号和(或)智能电子药盒等]进行肺结核健康管理的13个区316家社区卫生服务机构的378名相关医务人员开展互联网技术使用意愿的调查，分析13个区的社区医务人员使用传统或互联网技术管理患者的接受意愿，以及管理患者例数对使用互联网技术意愿的影响。

按照《北京市主体功能区规划》[10]分类，本调查将涉及的首都功能核心区(东城区、西城区)、城市功能拓展区(朝阳区、丰台区、石景山区、海淀区)共6个区作为“城六区”，调查医务人员235名；将城市发展新区(顺义区、大兴区、房山区)及生态涵养区(门头沟区、怀柔区、密云区、延庆区)共7个区作为“其他区”，调查医务人员143名。

二、调查方法与内容

1.问卷调查：市级项目组成员通过专家咨询和小组讨论的方式设计问卷，通过《问卷网》(https://www.wenjuan.com)平台开展《移动互联网技术在肺结核患者健康管理中的应用研究预调查——社区医务人员》问卷调查。研究组成员先将问卷链接或答题二维码发送给13个区的区级结核病防治机构(简称“结防机构”)负责社区患者管理的工作人员(每个区结防机构设1名)，再由其下发至被调查社区的专职医务人员(1～2名固定人员)参与调查，社区医务人员可以使用电脑登录或手机操作。

2.调查内容：(1)社区所在行政区及本社区2019年管理的肺结核患者例数；(2)主要传统和期望工作方式意愿调查，共计6项：①接收/停止《治疗管理通知单》的方式；②向结防机构填写/发送《患者治疗管理反馈单》的形式；③首次入户访视的形式及访视记录表填写方式；④查询到期需随访患者的方式；⑤填写随访记录表的方式；⑥患者结案评估汇总统计的方式等。将社区医务人员选择微信公众号/小程序、手机APP、web端任意一项即视为愿意使用互联网技术对肺结核患者进行健康管理。

三、质量控制

(1)通过多次专家咨询与小组讨论论证调查内容，并在预调查后修改完善调查内容。(2)问卷克朗巴哈信度系数α(Chronbachα)为0.841，问卷总体内部一致性较好；问卷的结构效度检验分析KMO(Kaiser-meyer-olkin)值为0.810，适合进行因子分析。(3)与区级结防机构的工作人员沟通调查的目的与意义，在问卷的封面信与指导语中辅以调查目的与意义及据实填写问卷等要求说明，并留置问询电话。(4)调查结束后由市级项目组对问卷质量进行审核。最终378名相关医务人员问卷全部回收，且有效率为100.0%。

四、统计学处理

导出《问卷网》平台的调查数据，使用Excel 2016和SAS 9.2软件进行数据整理和统计分析。计数资料的组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 管理方式调查结果

378名被调查医务工作者中，89名(23.5%)希望所有工作内容均维持传统患者管理方式，但单项工作内容选择维持传统方式的人数均多于89名，占比51.2%。289名(76.5%)希望至少一项工作采用互联网技术开展肺结核健康管理工作，但单项工作内容选择互联网技术方式的人数均少于289名，平均48.6%选择互联网技术，低于希望维持传统方式的占比。具体见表1。

表1 肺结核患者健康管理6项工作内容

二、 北京市不同区域对患者管理工作的选择分析

分析城六区235名和其他区143名医务人员对健康管理服务6项工作内容的接受意愿，发现城六区希望使用新技术开展工作的比率均高于其他区，但仅在接收/停止《治疗管理通知单》和填报/发送《患者治疗管理反馈单》方面的选择比率明显高于其他区，差异均有统计学意义。另外，城六区在接收/停止《治疗管理通知单》和填报/发送《患者治疗管理反馈单》方面选择维持传统方式的比率高，在其他4项工作中选择使用互联网技术的比率高；而其他区在“结案评估汇总统计”和“查找待随访患者”方面选择使用互联网技术的比率高，在其他4项工作中选择维持传统方式的比率高，见表2。

三、 不同肺结核患者管理数量情况下社区医务人员选择健康管理方式意愿的比较

分析不同患者管理数量下社区医务人员对使用互联网技术接受意愿的结果发现，各社区医务人员希望使用互联网技术开展管理工作的占比随着管理患者数量的增加而增加，且均高于使用传统方式(表3)；但在管理患者例数方面选择两种方式的差异无统计学意义(χ2=0.463，P=0.793)。

讨 论

2019年北京市肺结核报告患者例数位居全市甲乙类传染病首位[11]，结核病疫情依然严峻。由于肺结核治疗疗程长，治疗困难，使得为患者提供有效的全程治疗管理服务成为确保患者规律服药的关键[12]。社区卫生服务机构作为国家基本公共卫生服务的主要内容之一[2]，承担着肺结核患者居家治疗的督导管理工作[13]，对首次入户访视(3个工作日内完成)，以及强化期和继续期督导服药、随访评估、结案评估等工作内容、方式及频次做出了规定。但目前实施的“防、治、管”三位一体结核病防治综合服务模式中，社区医务人员接到辖区结防机构下发的患者《治疗管理通知单》后，均需手动填写纸质版通知单、记录表[3, 14]，极大地消耗基层机构的人力、物力和财力。而且患者不能直接实时反馈服药记录，导致社区医生不能及时获得患者诊疗信息，甚至是服药信息，难以及时督导、干预患者不按时复诊、不规律服药的问题。

随着计算机网络信息化技术在各行各业中的应用，《“十三五”北京市结核病防治规划》[15]和《北京市遏制结核病行动计划实施方案(2019—2022年)》[16]等文件要求，在全市推广利用互联网新技术开展患者随访管理服务。我市根据肺结核患者健康管理工作的流程与内容开发了《肺结核患者健康管理服务系统》，完善了患者管理全流程的工作，包括工作提醒、工作资料的记录、自动传输及保存、结果统计自动汇总等。该系统面向结防机构、定点医疗机构、社区卫生服务机构医务人员及患者(权限不同)，可以采用web端、手机APP、微信公众号和(或)智能电子药盒为肺结核患者提供健康管理服务，加之便捷、及时、精准、不受地域限制及私密性强等特点被广泛使用[17-18]。该系统有助于对识别出的依从性较差的患者进行有针对性的分类管理[19]，极大地减轻了社区医务人员的工作量，提高了患者和医务人员的可接受度和满意度[19-20]。

表2 北京市不同区域医务人员对6项工作内容的管理方式意愿比较

表3 不同肺结核患者管理数量情况下社区医务人员选择健康管理方式意愿的比较

社区卫生服务机构是结核病防治网络的重要组成部分，社区医务人员对互联网技术的使用意愿直接影响肺结核患者健康管理新技术的推广应用及质量。本研究认为，社区医务人员对任一项工作有使用移动互联网的意愿，就可对健康管理模式的整体转变有推动作用。调查结果显示，76.5%的医务人员希望采用至少一项互联网技术的工作方式，认为“移动互联网技术在肺结核患者健康管理中的应用项目”可以在全市推广应用。但针对每一项工作方式的选择上，仅有3项选择互联网技术方式超过50%，应进一步分析影响选择意愿的因素。

肺结核患者的健康管理工作是一项连贯且复杂的整体工作，借助互联网技术的自动化与系统化可以整体上减轻社区医务人员的工作量。按照工作内容分项分析，在“查找待随访患者”“填写随访表”“结案评估汇总统计”这些反复性或统计汇总较难、较复杂的工作方面，选择移动互联网方式的意愿较高，而对接收/停止《治疗管理通知单》、填报/发送《患者治疗管理反馈单》及首次入户访视记录等简单的一过性的工作使用移动互联网方式的意愿稍低，说明在操作简单的工作上对移动互联网的依赖性较小。另外，城六区选择互联网技术的意愿均高于其他区，可能与城乡间互联网的不平衡发展、存在“二元结构”问题，以及城镇的互联网普及率、网民比例、使用各种设备上网的比例均高于农村有关[21-22]，提示可以从城六区逐步向全市推广该项目。

肺结核患者的督导服药管理是一项繁琐且艰巨的工作，随着管理患者例数的增加，其复杂性也会更加突出，而使用互联网技术可以减轻督导人员的工作量[17]。本调查进一步分析管理患者数量差异较大的不同社区的医务人员选择意愿，发现尽管选择互联网技术管理的医务人员比例在不同患者管理数量的差异无统计学意义，但使用互联网技术管理患者意愿的比例随着管理数量的增加也在逐步提高，进一步说明管理的患者例数越多，希望借助互联网技术自动化办公的需求越强。

互联网技术为肺结核患者信息化管理带来了新的方向，但在北京市不同区域推广仍面临着不同的挑战和问题，比如管理人员的性别、年龄、文化程度、接收新技术的能力、经费投入、信息安全等问题，尤其针对选择维持传统方式的社区医务人员，应进一步了解制约因素，制定针对性的措施。考虑到我市目前已逐步在3个区开展了互联网试点工作，推行互联网技术进行肺结核患者健康管理是大势所趋，针对此次调查结果，建议应不断进行可接受性、可行性及效果评价，不断探索适合北京市肺结核患者健康管理的新模式。