上海市松江区肺结核患者治疗药品的种类及费用分析

李蒙 路丽苹 江琦 洪建军 高谦 杨崇广 郭晓芹

据WHO[1]估算，2019年全球约有1000万例结核病患者，中国是全球30个结核病高负担国家之一，年发病83.3万例。结核病的治疗疗程长，用药种类多，给患者带来了沉重的经济负担。我国为了减轻结核病患者的经济负担，制定了结核病治疗减免政策，即在治疗期间减免全部一线和部分二线抗结核药品及部分相关检查费用，在一定程度上减轻了患者的经济负担，但效果有限，可能与费用较高而报销不足的非抗结核药品占比较高有关[2-3]。因此，本研究通过调查上海市松江区肺结核患者全部治疗药品的使用情况和费用占比，分析患者治疗期间各类药品费用支出的主要构成，为完善减轻结核病患者经济负担的政策提供依据。

对象和方法

一、研究对象

纳入上海市松江区登记治疗且符合入组标准的248例肺结核患者。所有患者均为≥15岁，痰菌阳性，对一线抗结核药品敏感，于2014年12月1日至2015年12月31日期间完成疗程；并排除有精神疾病和认知障碍，以及监狱羁押人员中的肺结核患者。其中，男167例，女81例；年龄17～84岁，年龄中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]为34.0(26.0,49.8)岁；复治14例，初治234例；全疗程诊治于区级定点医院者200例，市级定点医院者30例，不同级别医院者18例。疗程5.6～13.3个月，疗程M(Q1,Q3)为7.8(6.5, 10.7)个月。24例(9.7%)患者确诊肺结核后入院治疗。16例(6.5%)患者并发1种或数种其他慢性疾病，包括糖尿病、高血压、冠心病、慢性胃炎、胃溃疡、脑梗死，分别为11、6、3、2、1、1例。所有患者均签署知情同意书。

二、研究方法

上海市结核病减免报销采取先垫付后报账的方式，即患者在治疗期间发生的治疗费用由患者先行垫付，在完成结核病规范治疗疗程后，及时将各种医疗支出的发票或收据上交至区疾病预防控制中心(简称“区CDC”)，由区CDC对用于结核病治疗的相关费用进行结算报销。

本研究从区CDC获取调查患者结核病治疗相关药费票据，整理统计所有使用药品名称及种类，参照蒙志好等[4]和童维佳等[5]的研究，将所有药品分为三大类：抗结核药、保肝药、辅助用药(细分为中草药/中成药、抗生素、免疫调节剂和并发症用药等4类)，再汇总各类药品的费用支出和使用时间，计算出每例患者的平均总药费、各类药品的费用及其在每例患者总药费中的占比，以及各类药品使用患者的平均药费和平均占比。并通过简单的电话调查核实患者的确诊时间和每次就诊时间，以及所患慢性疾病等信息。

三、统计学处理

采用Excel 2019和SPSS 26.0软件进行数据资料的录入、预处理和统计学分析。药品费用及占比等非正态分布的资料均以“M(Q1,Q3)”描述，数据的比较采用Mann-WhitneyU检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗期间总体用药种类和费用情况

248例患者治疗期间的每例平均药品总费用为3719.0 (2483.4, 5634.9)元，其中抗结核药品的费用为536.1 (396.0, 793.9)元，仅占药品费用的16.8% (11.5%, 24.0%)；而保肝药的每例平均费用为2263.5 (1620.0, 2961.0)元，占比高达62.1% (47.5%, 74.6%)；其他辅助用药(包括抗生素、中草药/中成药、免疫调节剂及并发症用药)的费用为983.8 (374.4, 2 252.8)元，占23.0% (12.2%, 40.7%)。所有药品的使用情况和平均费用见表 1。

分别统计全程就诊于区级定点医院的200例和市级定点医院的30例肺结核患者的治疗药品费用情况，发现市级定点医院每例平均药品总费用为6392.7 (3371.5, 9769.0)元，明显高于区级定点医院的3424.1 (2362.0, 4796.1)元(Z=-3.534,P<0.001)。

二、抗结核药品的使用情况

调查显示，所有患者均使用一线抗结核药品，平均每例费用为462.4 (368.9, 591.8)元，仅占总药品费用的12.8% (8.5%, 18.6%)；二线抗结核药品的使用者为98例，平均每例费用为364.1 (133.0, 992.6)元(在本调查期间，由于上海市一线抗结核药品出现供应短缺，导致部分非耐药患者使用二线药品替代治疗，造成二线药品费用增高)。市级和区级医疗机构抗结核药品的使用费用分别为522.7 (395.5, 727.8)元和507.6 (338.6, 1361.3)元，差异无统计学意义(Z=-0.096,P=0.924)。

三、保肝药的使用情况

本研究纳入的肺结核患者均在治疗期间使用过保肝药，其中97.2% (241/248)的患者在就诊1个月内开始使用，其余7例在治疗第2～7个月开始使用；72.2% (179/248)的患者均每月规律服用。共涉及22种保肝药品，其中甘草酸二胺肠溶胶囊(59.7%，148例)和复方甘草酸苷片(45.2%，112例)使用最多，66.9% (166/248)的患者使用1种保肝药，23.4% (58/248)使用了2种，9.7% (24/248)使用了3种及以上。市级和区级医疗机构使用保肝药的费用分别为2161.4 (1610.6, 2818.7)元和2709.5 (1283.1, 4770.6)元，差异无统计学意义(Z=-1.587,P=0.112)。

四、其他辅助用药的使用情况

248例患者共使用过50种中草药/中成药、16种抗生素和14种免疫调节剂，费用占比分别为14.8% (5.9%, 28.9%)、9.7% (5.3%, 17.2%)和8.6% (0.7%, 14.0%)；其中每类药品仅使用1种的患者分别有91例(36.7%)、69例 (27.8%)和55例 (22.2%)，使用2种及以上者分别有53例 (21.4%)、31例 (12.5%)和12例(4.8%)，且多为确诊后间歇性使用。市级定点医院其他辅助用药的费用为2097.6 (789.0, 3828.0)元，明显高于区级定点医院的889.2 (305.5, 1826.0)元(Z=-3.113,P=0.002)。

讨 论

WHO[1]指出，当治疗结核病产生的直接与间接费用超过家庭可支配年收入的20%时即可认定为家庭灾难性支出，但考虑各地情况不同，中国的一项研究将比例调整为10%，仍发现66.8%的患者家庭具有灾难性支出[6]；印度的一项研究也把比例调整为10%，发现仍有50%以上的家庭出现灾难性支出，且近20年的比例不降反升[7]。故WHO将“2020年结核病患者家庭的灾难性支出比例降低至零”定为全球终止结核病的三大目标之一[8-9]。

根据上海市肺结核治疗减免政策规定[10]，对于一线抗结核药品基本全部减免，但对于非抗结核药品等几乎不予报销。尽管各地政策不一，对不予报销部分给予一定比例的补充，但比例均较低，如上海市为每例患者每月报销100元保肝药[10]，对于结核病患者持续的医疗支出难以有明显支撑作用。

在以往对结核病患者经济负担的研究中认为，保肝药是其经济负担的一个重要来源[11]。尽管保肝药的占比可能会受到各地抗结核药品价格变化的影响，如抗结核药品价格的升高可能会降低保肝药在总药品费用的占比，但由于抗结核药品的费用为国家减免，其价格升高并不会增加患者的自付费用，保肝药的费用仍然是患者药费支出的主要部分。本研究中，调查患者全部使用过保肝药，且大部分患者全程使用，使用率高于其他省市，如江苏省张家港市仅21.2%的结核病患者使用了保肝药[10]。而且，本次调查肺结核患者抗结核药品在总药费支出的占比最低，只有16.8%，而保肝药的费用占比高达62.1%，也高于刘艳等[12]和蒙志好等[4]对保肝药及辅助药品费用占比的调查结果(分别为23.3%和10.4%)。

表1 不同类别药品在248例患者中使用及相关费用情况统计

一方面，保肝药的使用给患者造成较大的经济负担；另一方面，保肝药在结核病治疗中的作用一直存在争议。一些研究表明，预防性使用保肝药对结核病患者的肝功能无明显保护作用，甚至可能是引起肝损伤的潜在风险[13-15]。但也有研究表明，肺结核患者在治疗过程中应用保肝药，能够减轻抗结核药品对患者肝损伤的程度[16]。同时，对于不同种类保肝药的疗效是否有差异也存在不同观点[17-18]。上海市对于既往有慢性肝病、乙肝表面抗原阳性、治疗前或治疗期间出现肝功能异常[10]的患者可以减免保肝药药费。但本次调查的全部患者在抗结核治疗前均无肝功能异常的表现，但全部应用了预防性保肝药。说明保肝药的使用在我国是一个大问题，需要更全面的研究，为政府制定减免政策提供可靠的科学依据。

本次调查表明，患者中使用其他辅助用药的占比也很高，费用占比也超过了20%，且对其疗效也一直存在争议。首先，中成药的使用目的是缓解患者的呼吸系统症状，但选用的中成药价格较高，并在西药的使用基础上应用，疗效难以明确。其次，免疫调节剂用于治疗结核病因存在不明显疗效[19]或显著疗效[20]不一致的研究结果，还需要进一步研究。另外，辅助用药的使用没有统一标准，本调查发现市级医院使用的辅助用药种类更多、价格更高，导致市级医院使用辅助用药的费用明显高于区级医院，可能也是市级医院总药费支出明显高于区级医院的直接原因。因此，在使用其他辅助用药时，应考虑其合理性，以免增加患者的经济负担。

总之，保肝药和其他辅助药品的费用成为目前结核病患者总药费支出的主要部分，给患者造成了较大的经济负担。因此，建议政府重视和解决结核病患者的医疗经济负担，不仅只减免结核病患者抗结核药品的费用，还应在规范使用保肝药和其他辅助用药的同时，考虑合理减免以上相关药品的费用，以切实减轻患者的经济负担。