2010—2019年北京市大兴区某中学高中部青海藏族集体来京学生肺结核疫情处置分析

李春 郑海伦 罗萍 李亚敏 赵淑娟 郭金红 张丽 徐静 屠霞

结核病是由结核分枝杆菌引起的经呼吸道传播的慢性传染病，学校师生是易感人群[1]，因此学校历来是结核病防控工作的重点领域之一。近年来，学校结核病聚集性疫情甚至是学校结核病突发公共卫生事件时有发生[2-6]。笔者通过对2010—2019年北京市大兴区某中学高中部青海玉树藏族自治州集体来京藏族学生肺结核疫情及处置进行分析，为开展学校结核病防控工作提供借鉴。

资料和方法

一、资料来源

1.学校基本情况：北京市大兴区某中学高中部设高一10个班级、高二12个班级、高三14个班级。该校自2010年起承担北京市与青海省玉树藏族自治州对口支援项目，每年招收藏族高一新生80名。采用插班制，其余学生均为本地生源。宿舍楼2栋，男女生各一栋，每层都住有青海藏族学生，但全部在楼层的一侧，不与本地学生混住，与北京市本地学生共同学习生活，直至高考升学。

2.研究对象：2010—2019年高中部学生累积在校学生12 847名，其中青海藏族学生2160名(16.81%)；北京本地学生10 687名(83.19%)，其中汉族10 625名(82.71%)，回族37名(0.29%)，满族25名(0.19%)。

二、研究方法

1. 实施方法：采用回顾性分析的方法，对北京市大兴区某中学2010—2019年确诊的23例青海藏族肺结核学生患者的相关资料与同期8例本市患者进行对比分析。调查内容包括学生来源、性别、民族、诊断分类、发现方式、临床症状、是否住宿、发病时所在年级等情况。

2.肺结核诊断与管理: (1)2018年5月前按照国家《WS 288—2008肺结核诊断标准》[7]执行。(2)2018年5月1日起至2019年12月31日按照国家《WS 288—2017肺结核诊断》[8]执行。(3)判定为疑似患者、临床诊断患者和确诊患者,均经市级专家诊断小组讨论，临床综合评估确诊。确诊为活动性肺结核的学生患者，休学回原籍治疗。经过规范治疗，病情好转，由大兴区结核病预防控制中心按照《北京市学校结核病疫情处置预案》要求，开具复学诊断证明，并注明后续治疗管理措施和要求。学校凭复学证明为学生办理复学手续并督促学生落实后续治疗管理措施[9]。

3. 对青海藏族学生实施入(返)校体检政策：2015年该校发生一起肺结核聚集性疫情后，北京市卫生和计划生育委员会组织专业机构结合疫情进行风险评估和专家论证，建议对该校青海藏族学生实施入(返)校体检政策。2016年9月起大兴区结核病预防控制中心开始落实该项政策，即每学期开学，对全部青海藏族在校学生返校时进行胸部X线摄影(简称“胸片”)检查。胸片检查发现疑似结核病灶时进行胸部CT检查，同时立即隔离并由结核病定点医疗机构进行鉴别诊断，排除活动性肺结核方可入学；高一新生在此基础上还包括肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验(简称“PPD试验”)。

4.潜伏性结核感染的预防性治疗: 对于单纯PPD试验中度阳性(15 mm>硬结平均直径≥10 mm)及以上的青海藏族学生进行肝、肾功能及血尿常规检查，对肝肾功能正常、排除禁忌证的学生，签署知情同意书后，进行异烟肼+利福喷丁(每周服药2次，3个月疗程)的潜伏性结核感染的预防性治疗(3H2-L2)，由学校安排专人负责督促服药及定期复诊，属地社区卫生服务中心进行督导。

5. 2018—2019年高一新生PPD试验：2018年9月起按照《北京市学校结核病防控工作规范(2018版)》[10]要求，对高中部全部入学新生进行体检，行肺结核可疑症状筛查和PPD试验，对肺结核可疑症状者或PPD试验强阳性者再进行胸片检查。

三、统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，当理论频数<1，或者分析总数<40时，采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、学生肺结核报告发病情况

2010—2019年该中学高中部学生肺结核年报告发病率为0.00/10万～1017.81/10万，平均年报告发病率为241.30/10万；10年间报告肺结核患者31例，其中来自青海的藏族患者23例，报告发病率为1064.81/10万；本地肺结核患者8例，报告发病率为74.86/10万，两者差异有统计学意义(P<0.05)。该校高中部2015年出现过青海藏族学生肺结核聚集性疫情，2015—2017年青海藏族学生肺结核报告发病率分别为3750.00/10万、833.33/10万、4166.67/10万，明显高于本地学生的报告发病率(0.00/10万、0.00/10万、212.99/10万)，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

二、学生肺结核患者基本情况

2010—2019年间，青海藏族学生肺结核患者共23例，全部为住宿生，其中男13例(56.52%)，女10例(43.48%)，男∶女=1.3∶1。确诊患者2例，临床诊断21例。发现方式为因症就诊12例，密切接触者筛查2例，新生入学体检2例，在校学生返校胸片检查并经临床综合评估确诊7例。根据临床症状分为无症状患者13例，有症状患者10例。发病时年级为高一学生4例，高二学生6例，高三学生13例。

2010—2019年本地学生肺结核8例，全部为汉族，其中男女各4例；临床诊断8例；发现方式为因症就诊6例，转诊2例；根据临床症状分为无症状患者2例，有症状患者6例；住宿和走读各4例；发病时年级为高二3例，高三5例。

三、2016—2019年青海藏族进(返)京学生实施胸片检查并经临床综合评估确诊肺结核情况

2016—2019年该校1518名青海藏族学生进行了胸片检查，发现异常9例，全部进行胸部CT检查，同时隔离并由结核病定点医疗机构进行病原学检查，后经市级专家诊断小组讨论，临床综合评估确诊肺结核9例，检出率为0.59%(9/1518)，占10年间青海藏族学生肺结核患者的39.13%(9/23)。其中，2017年2月在198名返校学生中，经临床综合评估确诊肺结核6例，检出率为3.03%(6/198)。

表1 2010—2019年北京大兴某中学高中部学生肺结核发病情况

四、2016—2019年藏族学生潜伏性结核感染者进行预防性治疗及发病情况

2016年9月起对单纯PPD试验硬结平均直径≥10 mm的青海藏族学生进行潜伏性结核感染的预防性治疗。4年间应预防服药学生91名，实际服药72名，实际进行预防性治疗者占比79.12%(72/91)；未预防性服药者的发病率(10.53%，2/19)高于预防性服药者(4.17%，3/72)，但差异无统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.280)。5例患者均于筛查后或服药后1年内发病。该校2018年以后未再出现聚集性疫情。

五、2018—2019年高一新生PPD试验情况

2018与2019年青海藏族高一新生PPD试验强阳性率分别为10.00%(8/80)、3.75%(3/80)，均高于同期本地学生的1.04%(4/384)、0.53%(2/377)，2018年两地高一新生PPD试验强阳性率差异有统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.000)，2019年两地高一新生PPD试验强阳性率差异无统计学意义(Fisher确切概率法，P=0.130)。

讨 论

一、聚集性疫情发生的原因

我国幅员辽阔，各地学生肺结核报告发病率差异很大，2018年西部地区的西藏、青海、新疆学生肺结核的报告发病率分别为226.8/10万、105.5/10万、32.29/10万，超过北京市学生肺结核报告发病率(10.24/10万)[11]。近年来，为帮扶教育资源相对落后的西部地区，大量来自西部结核病高发地区的学生进入中部、东部地区城市学校中与当地学生一起学习生活，发生聚集性疫情甚至突发公共卫生事件的报道屡见不鲜[12-14]。本研究显示，2010—2019年高中部青海藏族学生肺结核报告发病率显著高于本地学生。

1.该校藏族学生来自于西部结核病高发地区，肺结核发病风险相对较高。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，全国15岁及以上人群约有活动性肺结核患者499万例，西部地区结核病疫情显著高于东部和中部地区[15]。该校2018—2019年高一新生中藏族学生PPD试验强阳性率均高于本地学生，说明青海来京藏族学生肺结核发病风险相对较高，学校所在地教育和疾病预防控制机构应给予足够重视。

2.多因素共同作用容易引起肺结核发病。本研究显示，2010—2019年间，本地学生潜伏性结核感染者均采取医学观察，1年内无新发患者。而青海藏族学生到内地学习生活，地理环境、气候、饮食、生活习惯发生重大改变，学习负担重、思想压力大、生活不规律均可能造成免疫力降低，集体生活又增加了藏族学生间的密切接触，容易引起结核分枝杆菌内源性复燃和外源性再感染的几率。

3.学校结核病防控意识不强。学校由于其职能的特殊性，在日常工作中注重教学，对学校结核病防控工作认识不足。笔者调查发现，2015年之前该校无新生入学体检及返校胸片检查等措施，故2010—2014年无藏族学生肺结核患者报告。在确诊的23例藏族学生患者中，52.17%(12/23)为因症就诊，其中7例符合该校2015年聚集性疫情相关患者，说明学校当时存在健康教育及结核病防治知识的宣传教育不足、防控措施落实不到位的情况，学生带病上课，短期内多名学生因症就诊于综合医疗机构，存在就诊延误，发生了校园结核病的传播。

二、对西部结核病高发地区集体来京学生结核病筛查策略的探讨

1.对青海藏族学生开展入(返)校体检政策。研究显示胸片检查对于检出活动性肺结核具有重要价值，应根据不同阶段学生的年龄、生理特点和感染发病风险，合理使用胸片检查[16]。2016年经市级专家组讨论，结合青海藏族学生一年中有长达2个月的假期返回原籍生活，长途往返旅途劳累，生活环境和作息规律改变，容易造成免疫力降低从而引发活动性结核病的特点，建议对该校藏族学生实施入(返)校体检的政策。本研究显示，自2016年9月起该项政策执行以来，共检出9例肺结核患者，占10年间全部藏族学生肺结核患者的39.13%(9/23)。实现了学校结核病防控工作关口前移，有效阻断了校园结核病的传播。此后通过积极开展主动筛查、加强各项防控措施的落实，因症就诊例数明显减少，2016年2例，2017年3例，2018年后无新发患者。因此，及早发现结核病患者，阻断校园传播，是此类学校结核病防控工作的重点。

2.制定青海藏族学生潜伏性结核感染者的预防性治疗的标准。有研究表明，结核病报告发病率随着PPD试验反应强度增强而增高， 对PPD试验强反应者使用预防性治疗，能够囊括80%的患者[17]。本研究显示，2016年9月起对单纯PPD试验中度及以上阳性的青海藏族学生，开展潜伏性结核感染者的预防性治疗，2018年以后未再出现聚集性疫情，说明调整潜伏性结核感染者的预防性治疗标准后，涵盖了更多的感染者，降低了发病风险。但由于潜伏性结核感染者预防性治疗的保护率约为50%～70%[18-19]，即使全面开展潜伏性结核感染者的预防性治疗，仍有可能出现续发患者。另外，处于感染窗口期的学生及潜伏性结核感染者由于各种原因未能接受预防性治疗，都是结核病的高风险人群。笔者调查发现，91例潜伏性结核感染者中有5例于筛查后或服药后1年内发病，与国家《学校结核病防治工作手册》[20]中提出的相关要求与建议吻合，再次说明潜伏性结核感染者的发病主要集中在感染后的1～2年。因此，即使实行新的潜伏性结核感染者的预防性治疗标准并不代表一劳永逸，相反对于西部结核病高发地区集体来京学生更需要进行重点关注，定期开展体检，以减少学校结核病聚集性疫情的发生。

学生是结核病防控的重点人群之一。不同地区的学校结核病疫情的发生、发展和流行特点存在其独特性，单一的防控模式和措施并不能满足不同地区学校结核病的防控需要[21]。《上海市学校结核病防控工作规范(2018年版)》[22]中规定，除进行入学体检外，对结核病高流行地区集体来沪学生应每年一次进行肺结核可疑症状筛查。本研究显示，主动开展西部结核病高发地区集体来京学生的定期胸片检查工作，能够尽早发现学校肺结核患者，是预防和控制结核病在校园传播的有效手段。同时，建议继续认真落实学校在学校结核病防控工作中的主体责任，完善晨午检、肺结核症状监测和因病缺勤的病因追踪及登记工作，深入开展健康教育，帮助学生树立个人是健康第一责任人的意识。对于潜伏性结核感染者的学生开展预防性治疗，可降低肺结核发病率，但与未预防性服药者相比，差异无统计学意义。考虑其可能与样本量较小，随访时间较短有关，有待于在今后的工作中做进一步研究。