非活动性肺结核并发慢性阻塞性肺疾病患者营养状况及营养风险分析

吕和 王政 王婷 闫雅更 董凤丽 杨晓巍 张琳 郭晓微 王红梅 徐欢

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系统常见的慢性疾病之一，有研究发现，营养不良是影响COPD患者治疗效果的重要因素[1]。COPD患者存在较高的营养不良发生率(24%～65%)，且影响COPD患者营养状态的因素众多。在众多营养风险筛查方法中，NRS 2002(NutritionRiskScreening2002)的有效性已被大量研究所证实，对评估住院患者营养风险有很大意义[2]。因此，笔者应用NRS2002对COPD和非活动性肺结核并发COPD患者进行营养风险筛查，以期发现非活动性肺结核对COPD患者营养状态的影响。

对象和方法

1.调查对象：采取定点连续抽样的方法抽取2017年1月至2018年5月在哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸内科住院的362例非活动性肺结核并发COPD患者(观察组)和389例COPD患者(对照组)作为研究对象；两组分别有6例和5例患者因存在腹腔积液、水肿无法使用NRS2002进行评价被剔出。收集患者基本情况信息(性别、年龄、身高、体质量等)和生化指标(血红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白)等有关信息。两组研究对象性别、年龄、体质量和体质量指数等情况见表1。

2.纳入排除标准：(1)纳入标准：①年龄在18～90岁；②住院1 d以上且在院过夜；③神志清楚；④愿意接受营养风险筛查；⑤非活动性肺结核是指肺结核经专科医院诊断并已治愈1年以上，影像学符合以下一项或多项表现：钙化病灶；索条状病灶；硬结性病灶；净化空洞；胸膜增厚、粘连或伴钙化；⑥COPD 诊断参考2020版《慢性阻塞性肺疾病全球倡议报告》。(2)排除标准：①使用糖皮质激素及血制品；②并发心、肝、肾等脏器功能衰竭。所有研究对象均根据病情给予化痰、抗感染、解痉等常规治疗。

3.营养筛查及评估：患者于入院第2天清晨由经过培训的临床营养医师采用NRS 2002进行初筛，初筛内容包括体质量指数低于18.5，过去1周内进食量减少，过去3个月有体质量下降，患有严重疾病。如果以上任一问题回答“是”，则直接进行终筛，如果所有问题均回答“否”，则1周后复筛。终筛包括：疾病严重程度(0～3分)、营养状况受损情况(0～3分)、年龄评分(0或1分)；若总分值≥3分表明该患者存在营养风险，应制定并实施相应的营养支持计划。

4.营养支持的界定：肠内营养(enteral nutrition，EN)指通过鼻肠管、经皮内镜胃造瘘管或鼻胃管给予营养物质，给予热量不低于41.8 kJ·kg-1·d-1。肠外营养(parenteral nutrition，PN)指从静脉输入包括脂肪乳、氨基酸或葡萄糖在内的营养物质，非蛋白热量不低于41.8 kJ·kg-1·d-1，PN或EN应用超过3 d认为存在营养支持。

结 果

1.营养风险发生情况：观察组营养风险发生率为36.8% (131/356)，明显高于对照组的32.6%(125/384)，差异有统计学意义(χ2=18.350，P=0.000)。观察组住院时间为(12.6±4.4) d，明显长于对照组患者的住院时间[(11.5±5.1) d]，差异有统计学意义(t=3.097，P=0.002)。观察组血红蛋白、总蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均低于对照组，见表2。

表1 不同临床特征在两组患者中的比较

表2 两组患者蛋白水平比较

2.营养支持情况：观察组和对照组有营养风险的患者给予营养支持者分别有35例(26.7%)和 22例(17.6%)，差异无统计学意义(χ2=3.097，P=0.080)。

讨 论

营养风险是指现存或潜在与营养相关的导致患者出现不利临床结局的风险，而不是营养不良的发生风险。通过营养风险筛查有助于了解患者营养风险状况，为实施合理的营养支持提供科学依据。本次研究发现，非活动性肺结核并发COPD患者营养风险发生率明显高于COPD患者，且两组患者营养风险发生率均高于呼吸科住院患者(20.2%)[3]。由此可见，非活动性肺结核并发COPD患者和COPD患者均存在较高的营养风险，同时说明非活动性肺结核仍然对COPD患者营养风险发生造成不利影响，是营养风险发生的危险因素。因此，建议呼吸科医护人员应详细了解患者病史，对非活动性肺结核并发COPD患者进行营养风险筛查，尽早发现存在营养风险的患者并给予科学、合理的营养支持，从而达到有效改善患者营养状况、提高免疫力、减少并发症、缩短平均住院时间和改善预后的目的[4]。

本次研究还发现，非活动性肺结核并发COPD患者血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明显低于COPD患者，低蛋白会导致患者呼吸肌减弱而降低患者呼吸肌力，从而加重呼吸衰竭。同时，低蛋白还对免疫细胞的功能造成损伤，降低免疫力。所以在实施营养支持时，对COPD患者，特别是非活动性肺结核并发COPD患者应增加富含蛋白质食物的供给(如奶类、蛋类、瘦肉、鱼虾和豆制品等)，满足蛋白质的需求，以期达到改善患者血清蛋白营养水平的目的。另有研究证实，低蛋白与患者病情严重程度和死亡率密切相关，其中，白蛋白水平越低则预示预后越差，不良结局发生率越高[5-6]，这可能也是非活动性肺结核并发COPD患者比COPD患者住院时间长的原因。

本次研究中，非活动性肺结核并发COPD患者和COPD患者中存在营养风险患者的营养支持率仅为26.7%和17.6%。由此可见，呼吸内科住院的非活动性肺结核并发COPD患者和COPD患者均存在营养支持严重不足的情况。所以，在加强营养风险筛查的同时，应提高营养支持精准实施及方式方法的选择，以便使存在营养风险的患者得到科学、合理的营养支持，达到改善营养状态和预后的目的。

综上所述，非活动性肺结核是COPD患者发生营养风险的危险因素，可延长患者住院时间。营养风险筛查是营养支持工作中筛查、评定、干预中的第一步[7]。笔者建议，加强NRS 2002在呼吸内科住院的非活动性肺结核并发COPD患者中的应用，及时发现存在营养风险的患者，并给予适时、适度的营养支持；同时，对患者给予营养支持时应提高富含蛋白质食物的供给。