有或无营养风险的老年肺结核住院患者相关临床指标的对比研究

尹春阳 方刚 黄莉莉 张侠 胡春梅

结核病作为一种慢性消耗性疾病，与机体的营养状况关系密切，相互影响[1]。老年结核病是指年龄≥65岁的老年人罹患的结核病，包括潜伏性结核感染发展为活动性的初治结核病，和(或)外源性再感染而引发的初治结核病，以及既往结核病再次复发和迁延不愈的复治和慢性结核病[2]。老年肺结核患者由于年龄大、自身机能下降，加之大多并发其他慢性基础性疾病，营养状况大多不理想，甚至可能出现慢性营养不良，对临床结局产生的不良风险增加[3]。然而，目前我国对于老年结核病这一特殊群体的营养风险状况与临床结局之间相关性的关注度不足。本研究对2019年9月至2020年5月在南京市第二医院结核一科诊断为肺结核住院的65岁及以上患者进行调查分析，探讨老年肺结核患者的营养风险状况，以及辅助检查结果及临床结局与营养风险的相关性。

对象和方法

一、研究对象

选择2019年9月1日至2020年5月31日在南京市第二医院结核一科住院治疗的89例老年肺结核患者。其中，《营养风险筛查2002》(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)≥3分者42例，评定为有营养风险组，占47.2%(42/89)；NRS<3分者47例，评定为无营养风险组，占52.8%(47/89)。

纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)按照文献[4]诊断为肺结核的患者；(3)签署知情同意书，愿意合作的患者；(4)住院时间超过1周的患者。

排除标准：(1)严重胸腹腔积液、水肿者(抽积液前后影响患者体质量的测量)；(2)拒绝参加评定者；(3)神志不清或昏迷者；(4)转科或自动出院的患者；(5)诊断不清者。

二、一般资料

89例患者中，年龄65～99岁，平均年龄(72.4±7.0)岁。其中，男66例，年龄65～94岁，平均(71.5±6.5)岁；女23例，年龄65～99岁，平均(73.7±8.3)岁。初治患者58例，占65.2%；复治患者31例，占34.8%。

89例患者入院时《NRS 2002》得分为1～6分，平均(2.9±1.4)分。其中，有营养风险组平均(4.2±0.9)分；无营养风险组平均(1.7±0.5)分。分项得分为：疾病严重程度为(1.4±0.8)分，营养状态受损为(1.6±0.9)分，56.2%(50/89)的患者年龄超过70岁。

三、研究方法

对所有符合纳入标准的老年肺结核患者在入院2 d内进行营养风险筛查及实验室检查。

(一)营养风险筛查

营养风险是指与营养有关的因素对患者临床结局产生不利影响的风险，不是指发生营养不良的风险。本研究采用欧洲《NRS 2002》进行营养风险评估。筛查内容包括患者疾病情况、最近1～3个月的体质量变化、最近1周的进食量变化、患者身高与体质量、体质量指数(BMI)[5]。所有参与本研究的医护人员均经过统一培训，参照《NRS 2002》评分标准对患者进行营养风险筛查。

《NRS 2002》量表评分标准包括三部分，即营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。具体评分标准如下，营养状况评分：在过去1个月体质量未下降，或过去1周内摄食量或BMI>20.5，评0分；近3个月体质量下降>5%，或近1周内进食量减少1/4～1/2，评1分；近2个月体质量下降>5%，或近1周内进食量减少1/2～3/4，或BMI<20.5，评2分；近1个月体质量下降>5%，或近1周内进食量减少3/4以上，或BMI<18.5及一般情况差，评3分。疾病严重程度评分：一般恶性肿瘤、糖尿病、长期血液透析、髋部骨折、慢性疾病如肝硬化和慢性阻塞性肺疾病等，评1分；血液系统恶性肿瘤、重度肺炎、脑卒中、腹部大手术，评2分；颅脑损伤、重症监护患者、骨髓移植，评3分。年龄评分是指年龄>70岁为1分，≤70岁为0分。最终得分为3项的总和，最高7分[6]。如果评分≥3分，则提示患者存在营养风险；评分<3分，提示患者不存在营养风险。根据《NRS 2002》评分结果，将患者分为有营养风险组和无营养风险组。

质量控制：按照 24 h入院诊断填写表格，根据最后出院诊断进行调整。应在患者生命体征(体温、脉搏、呼吸频率、血压等)平稳后按规范进行，在血糖、水电解质、酸碱平衡等基本正常的前提下开展。要求患者晨起空腹、排空粪尿、 脱鞋后测定身高(精确到0.5 cm)和体质量(精确到 0.5 kg)，计算BMI。

(二)实验室检查

入院后2 d内完善血常规、肝功能、胸部CT、痰结核分枝杆菌病原学检测，收集所有患者的血红蛋白含量、血淋巴细胞计数、血C反应蛋白水平、血白蛋白水平、血视黄醇结合蛋白水平、胸部CT显示受累的肺叶数等各项指标。

四、临床结局

临床结局是评价患者是否能从某种治疗方法中受益的指标。包括生存与死亡、住院时间、住院费用、并发症发生率等。本研究选择收集所有患者的生存与死亡、住院时间、住院费用。

五、统计学处理

结 果

一、两组患者临床相关辅助检查结果的对比分析

89例老年肺结核患者总的BMI为20.7±3.0，血红蛋白为(116.7±21.8) g/L，总淋巴细胞计数为1.1(0.7，1.4)×109/L，总血白蛋白为(36.3±4.9) g/L，总血视黄醇结合蛋白为25.7(16.6，32.0) g/L，总肺结核病灶受累肺叶范围为5(3，5)个肺叶，C反应蛋白为8.9(3.1，60.0) mg/L。

有营养风险组患者血红蛋白、血白蛋白、血淋巴细胞计数、血视黄醇结合蛋白和C反应蛋白与无营养风险组相比，差异均有统计学意义(表1)。根据《NRS 2002》量表评分(NRS≥3分或NRS<3分)和各项实验室检查结果进行线性相关性分析，发现《NRS 2002》量表得分高低与血红蛋白、血淋巴细胞计数、血白蛋白、血视黄醇结合蛋白水平呈负相关，与C反应蛋白水平呈正相关，与受累肺叶个数相关性较低，具体见表 1。

二、两组患者的临床结局

89例老年肺结核患者住院后给予常规抗结核药品治疗及并发症等对症治疗，如果血白蛋白低于25 g/L，给予静脉输入白蛋白支持，如果进食量少则给予肠内营养等对症治疗。结果显示，有营养风险组出现2例死亡，死亡率为4.8%(2/42)，无营养风险组未见死亡患者，其余87例患者经治疗后临床症状改善好转出院。死亡的2例患者中，1例为男性，67岁，《NRS 2002》量表评分为6分，BMI为14.2，诊断为两肺结核(痰涂片阳性)并发重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、低蛋白血症；另1例为女性，79岁，《NRS 2002》量表评分为5分，BMI为18.1，诊断为两肺结核(病原学阴性)并发重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、Ⅳ级心功能不全、感染性休克。

表1 不同组别老年肺结核住院患者临床相关辅助检查结果的比较分析

表2 不同组别老年肺结核患者住院时间和费用的比较分析

三、两组患者的住院时间与费用比较分析

89例老年肺结核患者住院时间为8～57 d，M(Q1,Q3)为15(11，21) d；总住院费用的M(Q1,Q3)为20 399.5(16 816.0，25 622.0)元。42例有营养风险组患者和47例无营养风险组患者的住院时间基本接近，但有营养风险组患者的住院费用明显高于无营养风险组患者。《NRS 2002》量表评分(NRS≥3分或NRS<3分)与住院费用呈正相关，与住院时间相关性较低，具体见表2。

讨 论

肺结核是一种慢性消耗性疾病[1]，结核分枝杆菌不仅可导致器官组织功能紊乱，阻碍体内物质的合成代谢，还可引起患者出现低热等症状，使机体营养物质的分解代谢增加；另一方面，疾病可能导致患者出现食欲下降、营养素摄入减少，肠胃吸收不好，合成代谢减少，从而造成肺结核患者存在不同程度的营养风险，甚至营养不良。营养不良与结核病之间的关系是双向性的[7]：结核病可以导致患者出现营养不良症状，营养不良可增加结核病的发病风险。WHO[8]于2013年首次提出：当结核病患者并发营养不良时，营养支持被认为是结核病治疗的关键因素。营养不良如果不及时纠正，容易出现营养相关性疾病，如药物性肝损伤、免疫功能低下、肺部感染、电解质紊乱等，从而增加抗结核药品治疗失败的风险。因此，营养状况评估和营养支持在结核病诊治中必不可少[9]。

本研究通过对89例老年肺结核患者进行营养筛查分析，发现47.2%的老年患者存在营养风险。临床上表现为：血红蛋白、淋巴细胞计数、血白蛋白和视黄醇结合蛋白均明显下降，炎症指标C反应蛋白明显增加。这些差异可能与肺结核患者出现呼吸道症状及低热盗汗等全身症状，机体消耗增加，结核中毒症状导致进食减少，营养摄入不足有关，同时老年人慢性疾病种类多、肠胃吸收不好，合成代谢减少，抵抗力低下，容易形成恶性循环[10]。因此，如何及时发现老年肺结核患者存在的营养风险并开展营养支持治疗，减少患者继发肺部感染，获得较好的临床结局，营养风险筛查是关键的一步。

住院时间和住院费用常作为反映临床结局的重要指标[11]。本研究结果显示，有营养风险的老年肺结核患者在住院时间接近的情况下，住院费用却明显高于无营养风险患者，且出现4.8%的死亡率。提示如果存在营养风险，对肺结核患者的临床结局有明显的负面影响。分析可能的原因为：营养状况与疾病密切相关[12]。当肺结核患者出现营养风险时，蛋白质摄入缺乏和分解代谢增加都会引起负氮平衡，出现贫血和低白蛋白血症，淋巴细胞减少，会对免疫功能造成损伤，导致T淋巴细胞介导的免疫功能下降，抗结核治疗的药品不良反应更容易发生，降低抗结核药品治疗的成功率，从而对结核病患者病情发展和预后都有一定的影响。另外，个体的营养状况也是机体抵抗病毒、细菌等感染的重要因素之一，具有营养风险时更易并发感染，需要相应的抗感染对症治疗，导致治疗费用增加。

结核病患者普遍经济条件较差[13]。如果能够在今后工作中及时发现并准确评估老年肺结核患者的营养风险状况，给予及时、具有针对性的营养干预方案，就有可能减少并发症、节省医药费用，从而减轻患者经济负担并获得较好的临床结局。

志谢本研究统计学部分得到南京市第二医院科技处蔡敏老师的指导和帮助。