颈髓前动脉综合征阿替普酶静脉溶栓一例

江齐群 马松华 张玲玲

脊髓前动脉综合征是一种发病率极低的脊髓缺血性疾病，常见于胸髓，其病因较多，最常见病因为脊髓前动脉粥样硬化，其次是主动脉夹层、脊髓手术、纤维软骨栓塞、低血压、硬膜外麻醉等[1]。由于该病早期识别困难，病因很难迅速明确，故阿替普酶静脉溶栓治疗脊髓前动脉综合征的报道罕见。现将作者医院收治的1例颈髓前动脉综合征阿替普酶静脉溶栓患者进行报道，期望对临床有所帮助。

1 病例报告患者男性，73岁，因“突发颈部疼痛伴双上肢及左下肢无力1 h 40 min”入院。患者于入院1 h 40 min前突发后颈部疼痛、双上肢持物困难，精细动作不能完成，左下肢行走不稳，遂来就诊。患者发病后无头痛头昏，无声音嘶哑及进食呛咳。既往有高血压病史，服用氨氯地平治疗，血压控制不佳。入院查体：右上肢血压150/100 mmHg，左上肢血压146/94 mmHg，神志清楚，无失语，双侧眼球各向活动正常，双侧瞳孔约0.3 cm，等大等圆，光反射灵敏，伸舌居中，口角不歪，双上肢肌力3级，左下肢肌力5-级，右下肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射(++)，第4胸椎(T4)水平以下痛、触、温觉消失，深感觉正常，双侧指鼻试验正常，脑膜刺激征阴性，双侧巴宾斯基征(+)。入院后考虑诊断为颈髓前动脉综合征。急查头部和颈椎CT提示头颅和颈髓未见出血；血糖6.0 mmol/L。经患者及家属知情同意后启动静脉溶栓治疗，予阿替普酶6.3 mg于1 min内静注，56.7 mg于1 h内微泵注入，入院至溶栓时间(DNT)30 min。溶栓过程中患者病情仍有进展，出现四肢瘫和尿潴留，当时查体：双上肢肌力2级，双下肢肌力3级，T4水平以下痛触温觉消失，深感觉正常，双侧巴宾斯基征(++)。入院第二天病情较溶栓过程中好转，查体右上肢肌力4级，左上肢肌力3级，双手肌力2级，右下肢3级，左下肢肌力4级，双下肢肌张力偏高，左上肢、右下肢温痛觉减退，深感觉存在，躯干部感觉平面下移至T6水平，双侧巴宾斯基征(++)。第二天查头颅MRI未见急性梗死，颈椎MRI轴面可见第4～6颈椎(C4-6)脊髓前角为长T1和长T2信号，表现为“猫头鹰眼征”(图1A)，矢状位可见C4-6腹侧长T1和长T2条状高信号，表现为“铅笔征”(图1B)，C5轴位可见脊髓前动脉高密度征(图1C)。腰穿查脑脊液常规、生化均正常，水通道蛋白4抗体阴性。入院15 d后查体示四肢肌力5-级，肌张力正常，T6水平以下痛触觉稍减退，深感觉正常，双侧巴宾斯基征(+)，能自行解小便，彩超提示残余尿<50 mL。1个月后随访显示患者四肢活动自如，能平稳行走，基本生活完全自理，查体：四肢肌力、肌张力正常，T8水平以下痛触觉稍减退，深感觉正常，日常生活能力评分100分，改良Rankin量表(mRs)得分1分。

图1 患者颈椎MRI表现：轴位可见第4～6颈椎(C4-6)脊髓前角为长T1和长T2信号，表现为“猫头鹰眼征”(A)，矢状位可见C4-6腹侧长T1和长T2条状高信号，表现为“铅笔征”(B)，C5轴位可见脊髓前动脉高密度征(C)

2 讨论颈髓前动脉综合征表现为四肢瘫、分离性感觉障碍、尿潴留及双侧锥体束征[2]。颈椎MRI可表现为猫头鹰眼征和铅笔征[3]。颈髓为脊髓梗死中的少见部位，常规治疗多为对症治疗，预后通常不佳，多遗留有神经功能障碍。de la Barrera等[4]对36例未经静脉溶栓处理的脊髓前动脉综合征患者随访19.9个月后发现仅17.9%的患者能完全行走，其余均遗留不同程度的残疾，需要借助轮椅或拐杖行走。

对于脊髓梗死的静脉溶栓治疗，国外仅有少数个案报道。Müller等[5]对1例颈髓前动脉综合征患者于发病后4.5 h给以阿替普酶静脉溶栓后四肢瘫缓解，但仍存在尿潴留，需间歇导尿；Koch等[6]对1例腰髓前动脉综合征患者在排除主动脉夹层和脊髓肿瘤后，于发病3 h 40 min后给予阿替普酶静脉溶栓，下肢肌力较前改善，并能在辅助下行走。Restrepo等[7]曾报道了1例患者，其在主动脉造影术过程中发生颈髓前动脉综合征，于3 h时行阿替普酶静脉溶栓治疗后患者四肢瘫迅速改善，3 d后四肢肌力恢复为5级，mRs得分0分。本例患者颈髓梗死病因考虑为颈髓前动脉动脉粥样硬化所致，但不能排除椎动脉夹层。于溶栓前颈椎CT排除了颈髓出血和颈髓占位性病变(肿瘤和出血导致的颈髓病变是阿替普酶静脉溶栓的禁忌证)，但未进行血管评估，因为C5以上颈髓的脊髓前动脉来源于双侧椎动脉，2018年美国卒中协会/美国心脏协会缺血性卒中治疗指南未将颅外段椎动脉夹层列入相对禁忌证和绝对禁忌证[8]。本例患者经静脉溶栓治疗配合早期康复训练，疗效较好，日常生活能力恢复好，3个月后回访发现患者已能独自骑车、上下楼梯。脊髓梗死发病率低，迄今仍缺乏大样本资料，故无法对脊髓梗死溶栓的适应证、禁忌证、溶栓的时间窗形成统一的专家共识。基于此例患者的治疗经验，对于4.5 h内存在脊髓缺血症状和体征的患者，临床可以考虑静脉溶栓，但溶栓前需要注意排查主动脉夹层、脊髓出血和脊髓肿瘤等溶栓的禁忌证，并评估静脉溶栓在脊髓缺血中的潜在并发症，如出血、过敏反应等，以便安全有效的治疗。