连枷臂(腿)综合征病二例

任雅芳 禹萌 付胜奇 张洪涛 张淑玲

肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是一种上下运动神经元均受累的疾病，其可导致快速进展的肌肉萎缩。连枷臂综合征(flail arm syndrome，FAS)和连枷腿综合征(flail leg syndrome，FLS)均为ALS的临床变异型，其临床进展较慢，疾病早期极易误诊[1-3]。现将作者医院收治的FAS及FLS病各1例进行报道，并结合文献总结其临床特点。

1 病例报告患者1男性，77岁，因“进行性左上肢无力1年，加重伴右上肢无力8个月”于2015年6月11日入院。患者2014年5月无明显诱因出现左侧上肢远端无力、麻木，逐渐发展到整个上肢无力，按“颈椎病”给予手术治疗。入院8个月前出现右侧肢体无力并逐渐加重。个人史、家族史无特殊。查体：左上肢近端肌力0级，远端肌力2级，右侧上肢近端肌力1级，远端肌力2级，双上肢肌张力低下，腱反射消失，双下肢肌力5级，双下肢肌张力可，双下肢腱反射对称引出，双侧病理征阴性。左手大小鱼际肌、蚓状肌、骨间肌萎缩，双侧肱二头肌、肱三头肌、双侧岗上肌、岗下肌、三角肌不同程度萎缩。余查体无阳性体征。辅助检查：甲状腺功能、肿瘤标志物正常。自身免疫相关抗体、血副瘤综合征、周围神经节苷脂抗体均为阴性。肺部CT及腹部彩超均为正常。肺功能示肺通气功能正常。肌电图双上肢及胸锁乳突肌所检肌广泛神经源性损害(可见正锐波、纤颤电位，运动单位电位时限增宽)，左侧第12胸椎(T12)椎旁肌、双下肢所检肌未见明显异常；四肢SCV均正常。左侧尺神经复合肌肉动作电位波幅下降(0.28 mV)，左正中神经复合肌肉动作电位波幅未引出。上肢Inching法未发现传导阻滞。诊断为FAS，2018年3月因肌无力累及呼吸肌死亡。

患者2男性，56岁，因“进行性双下肢无力1年”于2018年3月9日入院。入院1年前患者无明显诱因出现右下肢无力，症状逐渐进展，并出现左下肢无力，且四肢肌肉出现跳动。既往史、个人史无特殊，家族中无类似患者。查体：双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5-级，左侧远端肌力4-级，右侧远端肌力3级，腱反射(++)，双侧病理征阴性。双下肢远端肌肉萎缩。余查体(-)。辅助检查：颈椎、腰椎MRI及肺部CT未见明显异常。磷酸肌酸激酶(CK)626 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)33.1 U/L。腰穿查脑脊液示脑脊液常规、生化正常，抗神经节苷酯抗体谱、副瘤综合征抗体、寡克隆区带均为阴性。外周血肿瘤标志物、免疫相关检查均为阴性。四肢所检运动及感觉神经传导未见异常。左、右胫神经F波潜伏期分别为52.8 ms、51.3 ms(正常平均值51 ms)，出现率分别为35%和右25%(正常出现率大于80%)。双正中神经F波潜伏期及出现率正常。肌电图示T12椎旁肌可见自发电位，左股四头肌、左胫前肌呈神经源性改变(正锐波、纤颤电位，运动单位电位时限增宽，可见巨大电位，大力收缩单纯相)，胸锁乳突肌、上肢所检肌肉未见明显异常。诊断FLS。患者随访1年后仍为双下肢无力。

2 讨论ALS包括进行性延髓麻痹、经典夏科(Charcot)型、下运动神经元型进行性肌萎缩(progressive muscular atrophy，PMA)[3]等三种主要临床类型，FAS及FLS是ALS的变异型。FAS是由Vulpian于1886年首先描述[3]，1998年Hu等[4]再次描述为主要累及上肢下运动神经元的一类疾病，在疾病的早期阶段没有或较少累及球部或下肢肌肉。FAS电生理检查符合下运动神经元损害的特点[5]，在专科医院就诊前，其误诊率为54.8%，最多被误诊为多灶性运动神经病，其次为腕管综合征、脊髓肌萎缩、椎间盘突出。

FLS首次被Pierre Marie和他的学生Patrikios描述[5]，目前文献报道较少。FLS主要累及下肢远端肌肉的萎缩和无力，进展缓慢，较少有上运动神经元的体征，易被误诊为周围神经病。2009年Wijesekera等[3]第一次提出了FAS及FLS的诊断支持标准及排除标准，具体见表1。FAS及FLS的5年生存率均高于经典ALS患者，且较晚使用呼吸机。

按照Wijesekera等[3]提出的标准，本组中2例患者分别符合FAS及FLS的诊断。患者1发病年龄大于FAS平均起病年龄，需排除肿瘤所致ALS综合征可能，但患者未发现原发肿瘤的证据，且副肿瘤综合征抗体检查均为阴性。另外患者无上运动元受累的体征，肌电图未发现传导阻滞，可排除多灶性运动神经病可能。病程中主观感觉有麻木的症状，但感觉神经查体未见异常，四肢SCV均为正常，排除脊髓型颈椎病可能。无家族史，无乳房发育及性功能障碍等，可排除肯尼迪病诊断。结合其典型上肢近端肌肉受累的特征，肌电图提示2个区域被检肌呈神经源性改变，均支持FAS诊断。FAS可随病程进展累及呼吸肌[3]，5年生存率为52.0%。本组患者1起病3年后随访，患者死于呼吸肌受累。

表1 FAS与FLS临床特点比较

患者2以下肢远端肌肉萎缩无力起病，肌电图提示2个区域被检肌出现失神经电位，双下肢肌肉萎缩但存在腱反射，结合中国ALS诊断指南提示锥体束受损。通过临床及电生理检查提示存在1个区域上、下运动神经元同时受累，符合临床可能ALS。患者发病1年且经过随访仅累及双下肢，考虑为FLS。FLS早期可出现跟腱反射减弱或消失，症状不典型，极易被误诊为周围神经病[6]，但该患者多个区域被检肌呈神经源性改变，四肢所检运动及感觉神经传导正常等特征表现，可基本排除周围神经病的诊断。患者2血CK水平偏高，ALS合并CK水平升高的具体机制尚不清楚，既往文献推测可能与神经源性肌萎缩肌肉对CK的渗透性增强、ALS导致骨骼肌代谢异常或轻度肌源性改变相关[7]。

FAS和FLS为ALS变异型，目前该病的治疗仍处于探索阶段，依达拉奉可延缓ALS病情发展，利鲁唑延长呼吸机使用时间有限。

FAS和FLS均具有相对良性的疾病进程，可以有肢体麻木等主观感觉减退，同时可有合并CK水平的升高。应正确认识该组疾病，提高诊断准确率，增强患者的自信心，减少患者精神负担，避免过度医疗及增加患者的经济负担。