误诊为吉兰-巴雷综合征的MOG抗体相关视神经脊髓炎谱系疾病一例

陆悦 李瑾 刘艳群 陶沂

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)是一组主要累及中枢神经系统的免疫介导的炎性脱髓鞘疾病。除了经典的抗水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)抗体，抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)抗体相关的NMOSD受到越来越多的关注。本文对1例容易发生误诊的MOG抗体相关NMOSD患者的诊疗情况进行报道。

1 病例报告患者女性，47岁，以“突发意识丧失，四肢无力2周”为主诉于2019-12-01入住海军军医大学第一附属医院。入院2周前，患者无明显诱因突然出现意识不清，呼之不应，5 min后恢复意识，但出现四肢无力，送当地医院就诊。当时查体：神志清楚，构音障碍，四肢肌张力降低，双上肢肌力2级，双下肢肌力3级，两侧深浅感觉基本对称，四肢腱反射(-)，病理征(-)，小便潴留。血钾水平正常。腰穿查脑脊液：压力105 mmH2O，总蛋白370 mg/L，有核细胞1×106/L。诊断为“吉兰-巴雷综合征”，予以甲泼尼龙60 mg及免疫球蛋白18 g/d×5 d后，四肢肌力稍好转。为求进一步诊治，转入作者医院。入院查体：神志清楚，言语低微无力，咳嗽力弱，双眼左、右平视时出现水平细碎眼震，双侧咽反射消失，余脑神经(-)。四肢肌张力减低，左侧肢体肌力4级，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级。面部呈洋葱皮样的痛觉减退，四肢深浅感觉对称。四肢腱反射活跃，双侧Babinski征、Chaddock征(+)。颈软无抵抗，Kernig征(-)。辅助检查：血常规、生化、肿瘤标志物正常。血MOG抗体(+)，AQP4抗体(-)。腰穿查脑脊液：压力115 mmH2O，总蛋白405 mg/L，有核细胞3×106/L，血清及脑脊液寡克隆区带均阴性。脑干及颈椎磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)平扫：脑干和颈髓脱髓鞘改变(图1)。胸腰椎MRI平扫、颈部磁共振血管成像未见明显异常。视觉诱发电位正常。肌电图：被检运动和感觉神经传导速度和波幅在正常范围。最终诊断为MOG抗体(+)的NMOSD，予以甲泼尼龙120 mg/次 1次/d治疗10 d后，患者的肌力、感觉障碍、言语及小便功能均明显好转，遂于2019年12月25日出院。

2 讨论该患者急性起病，早期临床表现为构音障碍、四肢迟缓性瘫痪，腱反射消失、病理征阴性，与吉兰-巴雷综合征的表现极为相似，故容易误诊。发病2周后，四肢腱反射及病理征的出现，提示病变部位超出周围神经系统。而早期即有小便潴留、一过性意识障碍、脑脊液无蛋白细胞分离以及肌电图正常也不支持吉兰-巴雷综合征。作者医院脑干及颈椎MRI平扫提示脑干及颈髓脱髓鞘改变。该患者出现急性脊髓炎及急性脑干综合征，脊髓MRI上表现为超过3个节段的病灶，脑干MRI上也有相应病灶，符合最新的NMOSD诊断标准[1]，其血MOG抗体(+)，故可诊断为MOG抗体(+)的NMOSD。

图1 患者MRI平扫表现：颈椎MRI 矢状位T2WI可见延髓至第3颈椎水平脊髓高信号(A)，轴位T2WI可见脊髓白质与灰质高信号(B)；脑干轴位T2WI见脑桥中央异常对称高信号(C)

MOG抗体(+)的NMOSD可见于任何年龄，平均发病年龄较早，约30岁，女性多于男性，最常见的临床表现为视神经炎，其次为脊髓炎，易出现为括约肌功能障碍，更少出现脑炎等症状。本例患者为女性，发病年龄晚，主要表现为急性脊髓炎及急性脑干综合征，未出现最易受累的视神经炎损害表现。此外，该患者发病初期有一过性的意识丧失，既往文献未见类似报道。在治疗与预后方面的研究表明，MOG抗体(+)患者对糖皮质激素疗效更好，复发风险更低，并且有着更好的视觉和运动结局。本例患者对糖皮质激素也有较好的反应，而其预后有待进一步随访。

MOG抗体(+)的NMOSD患者的脊髓MRI可以出现两种不同的病变模式。一种是纵向广泛的脊髓病变，即T2高信号纵向穿过至少3个椎体并累及超过50%的轴面脊髓面积；另一种是T2高信号的短节段，小于2个椎体，较前者少见。上述两种模式中，灰质与白质均会受累，伴脊髓肿胀。颈段与胸段病灶最常见。本例患者颈椎MRI平扫提示颈髓第1～3节段线样高信号，横断面显示灰质与白质同时累及，面积超过50%，符合NMOSD的脊髓MRI改变。而本例患者的脑干病灶对称，靠近中央管，但既往文献缺乏MOG抗体相关NMOSD脑干病灶影像学特征的详细资料，临床可进一步随访观察。

近年来，越来越多的研究表明，与多发性硬化、NMOSD等其他特发性炎性脱髓鞘疾病相比，MOG抗体相关疾病具有不同的发病机制与临床特征[2]，因此在将来有可能被定义为一种独立疾病谱。

综上，四肢迟缓性瘫痪的患者，若早期出现尿潴留、短期内出现病理征阳性，需要考虑中枢神经系统病变，不能仅限于周围神经病变。需进一步完善MRI、脑脊液及相关抗体检查。另外，本例患者的影像学特征丰富了该疾病的资料，但仍需不断积累更多的病例资料，以提高对MOG抗体相关NMOSD的临床表现、影像、治疗及预后的认识。