血压变异性与帕金森病患者认知功能的关系

李丽霞 连滕宏 左丽君 郭鹏 扈杨 丁杜宇 李丹凝 刘丽 赵慧 张巍

帕金森病(Parkinson disease，PD)患者除表现为静止性震颤、肌肉僵直、运动减少和姿势步态异常的运动症状(motor symptoms，MS)外，还存在多种非运动症状(nonmotor symptoms，NMS)，包括自主神经功能障碍、感觉异常、睡眠紊乱及神经精神症状等[1]。认知障碍是其神经精神症状的一种，是影响PD患者生活质量的重要因素。PD伴发认知障碍(PD with cognitive impairment，PD-CI)包括PD伴发轻度认知障碍(PD with mild cognitive impairment，PD-MCI)和PD伴发痴呆(PD with dementia，PDD)，PD-MCI是PD患者认知功能正常(PD with no cognitive impairment，PD-NCI)与PDD之间的过渡阶段[2]。血压变异性是指在某特定时间内血压的波动程度，其异常增高反映血压波动程度的增大。一般以特定时间段测量的血压读数平均值的标准差来表示血压的变异性。研究发现，血压变异性是认知损害的独立危险因素[3]。但目前尚缺乏血压变异性与PD患者认知损害关系的研究。因此，本文旨在探讨血压变异性与PD患者认知损害的关系，期望为PD患者认知损害的早期干预提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象连续收集2015年6月至2018年4月就诊于北京天坛医院的165例PD患者，其中男79例，女86例。患者均符合2015年国际运动障碍协会公布的修订版的PD最新诊断标准[4]，并排除因各种原因不能完成相关量表评测及动态血压监测的PD患者，以及合并重度心脏瓣膜疾病者、合并房颤者及人工心脏起搏器植入术后状态的PD患者。

1.2 方法

1.2.1一般资料收集：收集PD患者的人口学资料及临床资料，包括性别、年龄、病程，Hoehn-Yahr(H-Y)分期；记录有无高血压、糖尿病及冠心病等病史，采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评价认知功能，根据MoCA评分进行分组[5]：MoCA评分≥26分为PD-NCI组，共33例；26分>MoCA评分≥14分为PD-MCI组，共111例；MoCA评分<14分为PDD组，共21例。

1.2.224 h动态血压监测：所有患者均于住院第2～3天尚未进行PD相关药物调整前，采用德国生产的24 h动态血压监测仪(MOBIL GRAPH 24HABP-CONTROL，型号MOBIL-O-GRAPH)行24 h动态血压监测。将检测仪袖带固定于左上臂，袖带下缘在肘窝以上约2～3 cm，将感知探头固定于肱动脉搏动明显处，对患者进行24 h动态血压监测。日间(6：00点至22：00点)每30 min记录1次，夜间(22：00点至次日6：00点)每60 min记录1次。记录患者全天平均收缩压和平均舒张压，记录全天收缩压标准差和舒张压标准差(24 h内测得的血压平均值的标准差)。比较三组PD患者人口学及临床资料，以及全天平均血压及血压标准差情况，并对PD患者的MoCA评分与全天平均血压及血压标准差进行相关分析。

1.3 统计学处理资料采用SPSS 20统计软件进行统计学处理。计数资料以频数或百分率表示，三组间比较采用χ2检验。计量资料符合正态分布者且方差齐者以均数±标准差表示，三组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD法；不符合正态分布或方差不齐者采用中位数(上、下四分位数)〔M(QU，QL)〕表示，三组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，组间两两比较采用Wilcoxon秩和检验。相关性分析采用Spearman关分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者人口学及临床资料的比较三组患者的人口学及临床资料，包括性别、年龄、病程、Hoehn-Yahr(H-Y)分期、高血压病、糖尿病及冠心病病史的比较情况见表1。三组患者比较，年龄及H-Y分期比较差异有统计学意义(P<0.05)。PD-MCI组及PDD组年龄对于PD-NCI组(P<0.05)。PDD组H-Y分期较PD-MCI组及PD-NCI组明显增加(P<0.05)。

表1 PD-NCI组、PD-MCI组和PDD组人口学及临床资料的比较

2.2 三组患者血压及血压变异性比较三组患者全天平均血压及血压标准差比较情况见表2。PD-NCI组、PD-MCI组和PDD组三组患者的全天平均收缩压、全天平均舒张压、全天收缩压标准差及全天舒张压标准差比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。与PD-NCI组比较，PD-MCI组全天平均收缩和平均舒张压明显升高(P<0.05)，全天收缩压标准差明显增大(P<0.05)；PDD组全天平均收缩压和平均舒张压明显升高(P<0.05)，全天收缩压标准差和舒张压标准差明显增大(P<0.05)。与PD-MCI组比较，PDD组患者全天平均收缩压明显升高(P<0.05)。

表2 三组患者全天平均血压及血压标准差比校〔mmHg，M(QU，QL))〕

2.3 MoCA评分与血压变异性的相关性分析Spearman相关分析结果显示，MoCA评分与全天收缩压标准差呈负相关，与全天平均收缩压、全天平均舒张压及全天舒张压标准差无明显相关性(表3)。

表3 MoCA评分与血压变异性的相关性

3 讨论

认知障碍可明显降低PD患者的生活质量。目前，PD认知障碍正逐渐成为一大研究热点。Litvan等[6]发现，PD认知障碍的危险因素包括年龄、疾病严重程度等。本研究发现，PD患者认知障碍的发生与H-Y分期增高有关，提示PD认知障碍与运动障碍的严重程度有关，这一结论也与Braak病理分期一致。随着病理变化由低位脑干向上蔓延、发展到Braak3期时，前脑皮层、颞叶中间皮质(扣带回、海马旁回)等结构受累，患者出现认知功能障碍，同时运动障碍也在进行性恶化，提示认知障碍与运动障碍可能存在某种共同通路及发病机制，疾病程度严重的PD患者易于出现认知障碍[7]。

目前临床上多采用24小时动态血压监测评估血压的变异性。影响血压变异性的因素包括压力感受器的敏感性、夜间睡眠情况等。PD患者动脉压力敏感性减退、自主神经功能损害、夜间睡眠障碍，容易出现血压变异性增大[8]。

目前，H-Y分期与PD患者血压变异性的关系尚不明确。随着病程的进展，H-Y分期增高，PD患者自主神经功能损害明显，夜间睡眠障碍也随之进展。有报道PD患者因夜间睡眠障碍导致肢体活动增多，也可以引起夜间交感神经兴奋，从而导致血压升高，血压变异性增大[9]。也有研究发现虽然PD患者的血压变异性较正常对照组人群增大，但是血压变异性与H-Y分期无相关性[10]。

血压变异性增大可能会对认知功能产生不利的影响。Qin等[11]通过对社区居住的55～64岁人群5年的随访研究发现，对于老年人而言，平均收缩压或平均舒张压水平与认知功能下降无明显关系，而血压水平波动会明显加速认知功能的下降。Biundo等[12]发现MoCA量表评价PD认知障碍的敏感性优于简易精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)量表，并且具有较好的重复性和可靠性，与其他神经心理测试结果的一致性也较高。本研究参考Hoops等[5]的研究，根据PD-MCI和PDD的诊断标准[13]，结合MoCA评分将PD认知障碍患者分成PD-NCI组、PD-MCI组及PDD组三组。与PD-NCI组比较，PD-MCI组全天收缩压标准差明显增大，PDD组全天收缩压标准差和舒张压标准差明显增大；进一步进行Spearman相关分析发现，PD患者的MoCA评分与全天收缩压的标准差呈明显的负相关，即全天收缩压标准差越大，MoCA评分越低，认知功能越差。此外，许多研究曾探讨血压变异性增大导致认知功能损害的潜在机制。血压变异增大可能是通过损伤脑小血管，影响脑灌注，进而引起认知障碍[14]。血压变异性增大损害内皮功能，内皮功能障碍会影响血脑屏障的完整性，进而导致认知功能下降[15]。

本研究存在以下不足之处：(1)本研究纳入的PD患者需要能配合完成动态血压监测等检查，因此，病情严重、认知障碍严重的PD患者不能完成研究，可能会对结果有一定的响；(2)动态血压测量的结果可能受到环境温度、夜间睡眠情况及排尿等因素的影响。

综上，本研究结果表明，全天收缩压变异性增大可能是PD患者认知损害的相关影响因素。临床应注意对PD患者的血压管理，有效控制PD患者的血压变异性，尽量减少PD患者的血压波动，可能有助于降低PD患者认知损害的发生，改善PD患者的生活质量。