超声在肝肿瘤诊断中独具慧眼

□杨晓环 刘村

肝脏肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。检查中发现肝脏占位性病变时，对其良、恶性鉴别极为重要，其诊断结果将对后续确定治疗方案及治疗效果产生重要影响。随着超声等影像新技术的快速发展，肝脏肿瘤的检出率也越来越高。超声作为一种具有无创、实时等优点的影像技术，在诊断肝肿瘤中发挥着重要作用。超声检查主要是通过观察病灶的数目、大小、回声特点、血供、有无门静脉侵犯及肝内外转移等对肿瘤进行定性诊断。临床上常见的肝脏肿瘤主要包括原发性肝癌、转移性肝癌及肝血管瘤。下面就这三种肿瘤展开叙述。

1.原发性肝癌

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。按照病理分型可分为肝细胞癌（HCC）、胆管细胞癌及混合型。其中HCC最为常见，约占90%，大部分与酒精性肝硬化和肝炎相关，在我国以肝炎性肝硬化更为多见。原发性肝癌多呈圆形或类圆形，内部回声较复杂，以低回声型和混合回声型较多见。大多数直径＞3mm的小肝癌，多为单发，边界较清晰，部分结节周围见暗环，有较高的诊断特异性。肝癌体积较大时，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，常可见多个结节相互融合，呈结中结或者马赛克现象；弥漫性肝癌，呈肝内散在细小结节，内部回声强弱不等，边界不清。有时弥漫性肝癌难以与肝硬化结节区分，但是弥漫性肝癌常出现门静脉癌栓，当超声发生门静脉癌栓时应警惕弥漫性肝癌的存在。彩色多普勒表现：大多数原发性肝癌是富血供型，即便是小肝癌也多可检测出彩色血流。

2.转移性肝癌

肝脏是人体最大的实质性脏器，血供丰富，是恶性肿瘤最常见的转移部位。转移性肝癌超声表现各异，结节回声多样化，边界多清晰，周边常有声晕，可呈“靶环征”和“牛眼征”。牛眼征即瘤体内部呈高回声，周围可见较宽的无回声环，其内缘与外缘分界清晰。转移性肝癌来源于肺癌和胃癌的多表现为等回声，来源于胆道癌、胰腺癌、乳腺癌、鼻咽癌多表现为低回声，来源于结肠癌、直肠癌等消化道癌多表现为高回声。转移性肝癌较少出现血管内癌栓，但是可在肝门、腹主动脉周围出现淋巴结肿大，多呈低回声。彩色多普勒显示转移性肝癌有少量血流信号（相对于原发性肝癌而言）。

3.肝血管瘤

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，以肝海绵状血管瘤最为常见。肝血管瘤以单发多见，约10%为多发。大部分为高回声，圆形或椭圆形、边界清晰，但是亦可为低回声或者混合回声。对于有脂肪肝的患者，相对高回声的肝实质，血管瘤常为低回声。体积较大的血管瘤多为混合回声，呈典型的蜂窝状网络结构，边界清晰，周围有高回声包膜。彩色多普勒表现：虽然肝血管瘤内血流丰富，但由于瘤体内血流速度较低，彩色多普勒不易测到血流信号，故血流信号检出率极低。如有血流信号，一般多在肿瘤的边缘部。

肝脏肿瘤的超声检查是目前临床应用最普通、实践最丰富且临床价值得到认可的无创性检查手段。但是肝内病灶的典型特征性表现出现率低、良恶性病变的常规超声表现重叠多，常规超声在鉴别肝内病变的准确率相对较低，据统计，常规超声对肝内占位性病变的不确诊率达43%～59%，亦即约有一半的肝病患者在进行常规超声检查后需要借助其他影像学检查如增强CT、MRI等以进一步明确诊断。

超声造影是近年来逐渐应用于临床的超声诊断新手段，经外周静脉注射造影剂微泡后，能够通过肺循环进入体循环系统从而到肝脏内，可以实时地、动态地显示病灶与周围肝组织血流灌注和廓清情况，为诊断提供更多有价值的信息。其中造影剂微泡可重复利用且不良反应小，无辐射和肾毒性。尽管原发性肝癌、转移性肝癌及肝血管瘤在常规超声上可能不易鉴别，但是其超声造影表现还是有很大区别。肝脏超声造影主要观察肿瘤在动脉期、门脉期及延迟期回声的变化。原发性肝癌典型表现是“快进快出”，即动脉早期出现整体均匀增强，早于并强于周围肝实质，随后病灶回声快速消退；在门脉期及延迟期常呈低回声改变。转移性肝癌受原发癌及血供影响，增强方式呈现多样性，其中大多数动脉期为环状增强特征，且消退较快；门静脉和延迟期为低增强的“面圈征”。肝血管瘤动脉期呈环形或乳头状由周边向中心渐进性强化，门脉期及延迟期呈高增强或等增强，整体表现为“慢进慢出”。

此外超声弹性成像、人工智能等超声新技术的开展，超声技术将来会在肝癌的早期诊断、肝脏良恶性肿瘤的鉴别诊断、肝组织及病灶的血流灌注评价以及其他一些肝脏疾病的诊断和治疗中发挥更重要的作用。