肝癌的放射治疗

□申文江

治疗肝癌的各种手段中，放射治疗独树一帜。随着放射治疗设备的进步，放射生物学认识水平的提高，临床治疗中使用放射治疗的手段也在不断完善和进步。在肝癌治疗中，放射治疗的作用日益彰显。

肝癌的主要治疗手段，无论是手术切除、肝移植、介入栓塞、消融（物理消融包括射频、微波、高强聚焦超声、氩氦刀、激光，化学消融包括无水酒精或消融剂注射）、分子靶向药物、免疫检查点抑制剂治疗，至今都没有达到令人满意的效果。

早期肝癌病人一般状况好，乙肝病毒得到控制时，各种治疗都可能取得较好的疗效。但问题是肝癌早期病例难以发现，就诊患者得到确诊多属于中、晚期，单一治疗方法效果都难让病人得到根治。

各专业联手，制定全面系统完整的治疗方案，按部就班进行治疗，这才是治疗肝癌的出路。在综合治疗中，放射治疗的作用不可轻视。

放射治疗用于治疗肝癌历史悠久，但过去人们对治疗方法掌握不够，直到本世纪肝癌放射治疗才显示出重要作用。

采用调强放疗（IMRT）、影像指引放射治疗（IGRT）、立体定向放疗（SBRT）或称为立体定向放射消融治疗（SABR）等先进放疗技术，对于较早期和适宜放疗的肝细胞肝癌放疗治疗后3～5年生存率可能达到25%～30%。如果是最大径2～3cm的小肝癌，3年生存率可能达到60%。如果肝癌的放射治疗剂量提高到50Gy以上，治疗有效率达到77%～90%。

放射治疗和介入治疗结合，可以明显提高肝癌治疗疗效。单用介入治疗治疗肝癌复发率相当高，因此也需要与放疗联合治疗。联合治疗通常先做介入治疗。通过两个周期的介入治疗杀灭部分癌细胞，可以降低肿瘤负荷，缩小肿瘤体积，使癌细胞再氧合，而且进入放射治疗敏感的细胞周期时相，便于放射线发挥杀灭癌细胞的作用。介入治疗栓塞是使用碘剂充盈在肿瘤中，显示出肿瘤位置和大小，便于放射治疗时确定放射线轰击的靶区，且可以减少正常肝受照射的损伤。介入治疗后间隔4～6周，可以再作评估，确定肝癌的体积，进行精准放射治疗。介入与放疗的结合，具有协同与互补的作用，是理想的肝癌治疗方法。

早期肝癌首选手术治疗，无可非议。但肝癌病灶较大或接近肝门、血管、肝内胆管时，手术须倍加小心，此时手术的切缘可能无法满足手术切缘必须大于1cm的要求，临床上把这种切缘不充分的手术，称为“窄切缘”。这是手术后复发的原因之一。对于这种“窄切缘”，唯一的补救方法就是术后放疗。如果肝癌切除后切缘是阳性，根本没切干净，术后必须辅助放疗。窄切缘术后放疗的疗效比单纯宽切缘的手术疗效还好，说明放射治疗绝对弥补了单纯手术的不足，而且没有严重副作用。

肝癌细胞很容易脱落到血管，形成门静脉癌栓或下腔静脉癌栓。肝癌病人出现门静脉癌栓的几率高达44.0%～62.2%。各种治疗方式，包括手术都解决不了门静脉癌栓或下腔静脉癌栓，只有放射治疗可以消除这两种癌栓，而且疗效较好。

肝癌无论位置如何，都可以进行放疗。但如果肝功能较差，会影响放疗疗效。病人一般情况较差，不适合放疗。如果肿瘤太大，分布广泛，占据肝的体积过多，也不适合用放疗，因为进行放疗时要求正常肝脏必须在700立方厘米以上。

原发性肝癌可以用放射治疗根治，但要全面评估肿瘤大小、相邻正常组织、病人肝功能分级和全身一般情况，最后评定是否可以进行放疗。与常规分割放疗方案（每天一次，每次2Gy）相比，立体定向放疗（SBRT，SABR）采用单次大剂量，用3～5次或5～10次放疗提高总的相对生物剂量，即可以达到根治肝癌的剂量。不宜手术或拒绝手术及不适宜消融治疗者，SBRT都可以作为替代治疗，能显著提高局部控制率，同时还可能提高远期生存率。SBRT缩短了治疗时间，降低了治疗成本。对于术后复发、转移的肝癌，放疗时首选姑息治疗方法，可以控制病灶，减轻症状，延长生存期，提高生存质量。事实上，如果肝癌最大径小于2cm，放疗疗效优于手术和消融治疗。

众所周知，肝脏在人体内是一个解毒器官，具有免疫耐受的特点，肝本身对免疫处于耐受状态，患肝癌之后，病人免疫能力更处于下降趋势，对肿瘤的监视功能减弱，会使得肝癌恶性程度增加，预后更差。肝癌会使血管发生异常，这又会抑制了免疫微环境，免疫能力更差。近几年来，免疫检查点抑制剂问世，PD-1、PD-L1、CTLA4等免疫治疗药物陆续用于临床，很多免疫药物用来治疗肝癌取得了很好疗效，特别是免疫治疗药与分子靶向药联合应用（称之为“双靶点”治疗）取得1+1＞2的协同效应，开拓了肝癌治疗新领域。双药联合，使46%的肝癌缩小50%以上，为进一步手术或放疗创造了机会，同时也延长了中位生存时间和疾病进展时间。肝癌放疗与免疫治疗联合治疗，可能出现令人意想不到的效果。这方面已经有许多临床试验，许多病人得以长期生存，肿瘤缩小甚至完全消失。

肝癌也会产生如肺、骨、脑、腹膜后淋巴结等处的远位转移。这些转移都可以进行放疗作为姑息治疗，以缓解症状，控制病灶，提高生存质量。