基于电子病历自动编码系统的应用分析与改进

谢丽莎，熊皓囡，林忠永，徐凤琴

（中山大学孙逸仙纪念医院1.病案统计科；2.医务部，广东 广州 510120）

随着医疗改革进一步深化，人们对医疗行业的服务要求越来越高，进而使医疗行业对卫生信息建设标准有所提高，疾病分类编码在医院等级评审、临床路径管理、临床重点专科申报、全国三级公立医院绩效考核以及医疗保险付费等方面起着重要的作用[1]。疾病分类编码具有专业技术性强、难度大的学科特点，而且对于医院诊断信息录入人员来说，需要进行编码的工作量较大、编码过程比较抽象、进行重复的编码操作较多，有时编码人员还会受到外界因素干扰，导致注意力分散，编码容易出现错误，此外，还有个别编码工作人员的责任心不强容易出现差错[2]。本次研究尝试通过在建立了临床疾病诊断名称编码字典库的基础上，将医院的编码工作流程进行优化，在开展自动编码系统基础上结合专业编码员的审核、修正，以提高编码的工作效率和准确性，更好的为患者服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料来源

从医院信息系统提取2017年1月～2017年12月的电子病历医生工作站的历史诊断数据，得到相关数据后进行比较分析，得出自动编码后的编码成功率和编码符合率。

1.2 方法

以临床诊断为中心，建立疾病诊断名称编码字典库，在电子病历平台开发自动编码系统，对选择录入的诊断名称自动编码，将自动编码系统匹配的常见错误编码类型进行分析并设置系统逻辑关系，对编码的最终结果进行评估。

1.3 观察指标

对开发自动编码系统后的自动编码成功率进行研究，编码成功率=（系统自动带出编码诊断数量÷录入的疾病诊断总数量）×100%。对开发自动编码系统后的自动编码符合率进行研究=（人工编码的诊断数据与自动编码系统编码的诊断数据中相同的数量÷自动编码系统编码的总数量）×100%。

2 结 果

2.1 编码成功率

对开发自动编码系统后的自动编码成功率进行研究，编码成功率=（系统自动带出编码诊断数量÷录入的疾病诊断总数量）×100%。由于医院前期电子病历平台的临床诊断编码库是以临床诊断为基础进行建立的，已经对所有临床的所有诊断匹配了编码，所以，在后期使用自动编码系统进行编码的过程中，临床医师需要增加的诊断都是由专业的编码员匹配好编码后不断维护进电子病历系统中，所以在开发自动编码系统后，运行自动编码系统时自动编码的成功率为100%。

2.2 编码符合率

从2019年9月～2019年12月的出院病案中按内科系统、外科系统、妇产科和儿科随机抽取了15个科室的临床病案，人工对15个科室的临床病案首页诊断进行编码，并以此对比系统自动编码和人工编码的符合率。对开发自动编码系统后的自动编码符合率进行研究=（人工编码的诊断数据与自动编码系统编码的诊断数据中相同的数量÷自动编码系统编码的总数量）×100%。。首次检查编码符合率为78.28%，经过对系统匹配的常见错误编码类型进行分析与改进后，再次检查编码符合率为82.53%。

3 讨 论

3.1 疾病编码现状分析

国内医院一般都是由编码员在病案首页进行人工编码，工作量大效率低，工作人员编码好的疾病分类本也不便于临床医师携带和查看，同时还会由于多种因素影响工作人员注意力不集中，导致编码的准确性不高。另外，临床医师自由填写诊断有一定随意性，相同诊断会出现不同的表达方式，诊断不规范或不完整，这些都会影响编码准确性。卫生信息标准化是医疗改革必然方向[3]，构建自动编码系统具有必要性。在大数据时代和技术背景下，数据挖掘技术和应用系统建设都较成熟[1]；在实际编码工作中，专科常见病固定，疑难罕见病少，使得疾病诊断自动编码成为可能。

3.2 临床疾病诊断编码字典库构建 基于电子病历全年诊断数据，兼顾专科诊断特色建立了临床诊断库。编码员对诊断匹配ICD编码，建立对应关系。临床医师通过首字母、五笔或者关键字模糊查询在诊断库中选择诊断，有备注的自动显示备注框内容，临床医师勾选对应内容即可，同时自动带出相应编码。

3.3 自动编码系统的建立及功能完善

3.3.1 基于电子病历开发自动编码操作界面

以往编码工作流程为编码员在纸质病案首页上人工书写，然后录入到系统中，该模式人工操作重复工作多，易出现差错。自动编码流程下，编码员根据设置好的条件调出病案首页，系统出来的是一份有自带编码的病案首页，编码员工作重心是编码的审核，减少手写时间及重复编码工作，提高编码效率和质量。

3.3.2 临床医师的诊断术语需要进行专业的培训

由于不同的临床医生书写习惯通常不同，导致编码工作人员在进行编码的时候常常由于临床医师的不规范诊断导致统计失误的情况。例如：在对临床症状的诊断中，经常把消化性出血与梗阻性黄疸进行交换替代，以此出具诊断结果，这是不符合规定的。

3.3.3 自动编码系统功能完善

为提高自动编码的符合率，对系统匹配常见错误编码类型进行分析主要有如下情况：产科病案未分娩诊断，临床诊断为孕×产×宫内妊娠××周××天单活胎,自带编码O80.8有误，将系统设置为当“分娩方式”为空时，系统自带编码为Z34.9；支气管炎诊断系统自带编码J40.x，设置为患者年龄小于15岁时支气管炎编码为J20.9；合并编码符合率较低，如胆囊结石、胆囊炎未合并编码；肿瘤诊断编码符合率较低，与选择诊断操作不规范有关，如胃癌未选具体部位和病理，导致肿瘤部位编码亚目在.9，病理编码在M8010/3；大帽子诊断存在多编码的情况如蛋白质能量营养不良多编E46；需人工干预查看病案后修正编码的诊断如不良孕史、肿瘤治疗目的、手术史相关诊断等等。本研究表明，使用自动编码系统对病案首页进行编码后的首次编码的成功率为100%，首次编码符合率为 78.28%，通过在医院电子病了平台开发自动编码系统，对系统设置和逻辑审核条件进行完善后，编码的成功率为100%，编码符合率可达到82.53%。

综上所述，基于电子病历的自动编码系统，将一直以来的人工纸质编码模式转变为电子编码模式，简化了编码工作流程，不仅可以是临床医师在诊断术语上得到规范，还能够减少病例出现错误的可能。让编码员主要工作从进行纸质编码诊断信息过渡为编码完整性及正确性的审核，提高工作效率和降低错误率。自动编码系统规范了诊断，编码信息贯穿诊疗全过程，满足医院医、教、研及医保付费的信息标准化需求。基于电子病历的自动编码系统，可以实现诊断名称的院内临床医师统一及规范，优化工作人员编码的工作流程，提高诊断资料编码的编码效率和质量，同时也提高对病案信息的合理利用，为以后的医疗发展和临床服务发挥重要推动作用。