以右胸痛为表现且心电图正常的急性心肌梗死1例报道

张艳昆，李 琦

1 资 料

病人，男，59岁，因“阵发性胸痛13 h”于2017年10月26日入院，13 h前，病人饱餐、情绪波动后出现右胸部疼痛，自诉性质不详，并向右肩、右上肢放射，伴冷汗、周身乏力，无牙痛、颈部紧缩感、头晕、黑曚、意识丧失、腹痛、双下肢放射痛，无肢体活动障碍，无排便感等，胸痛与呼吸及体位变化无相关性。既往糖尿病病史多年，近期服用伏格列波糖及二甲双胍，血糖控制尚可。吸烟20余年。无高血压病史及饮酒史。胸痛症状反复发作，就诊于我院急诊，查体：无发热，心率71次/min，血压130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查心电图提示：窦性心律，各导联未见ST-T改变，急查超敏肌钙蛋白I(hs-TnI)0.476 2 ng/mL，肌酸激酶(CK)269 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)44 U/L，4 h后复查肌钙蛋白I(TnI)2.966 0 ng/mL，CK 510 U/L，CK-MB 68 U/L，TnI最高至13.149 5 ng/mL，动态监测心电图均未见明显动态ST-T改变，因病人未再发作缺血性胸痛，且无心源性休克、恶性心律失常、心搏骤停等，全球急性冠状动脉事件注册危险(GRACE)评分92分(低危)，出血风险评分量表(CRUSADE)评分15分(很低)，暂无急诊血运重建指证，后完善相关检查，心脏彩超提示左室射血分数(LVEF)61%，左室下壁运动幅度减低，二尖瓣、三尖瓣少量反流；胸部CT：右肺中叶少许炎症机化、主动脉壁和冠状动脉钙化；择期行冠状动脉造影，提示冠状动脉供血右优势型，左主干(LM)未见异常，左前降支(LAD)近段60%狭窄，中间支近段70%节段性狭窄(见图1A)，左回旋支(LCX)远段完全闭塞(见图1B)，对角支向LCX远段发出侧支，右冠状动脉(RCA)后降支(PD)中段80%局限性狭窄(见图1C)。于LCX行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。术后3个月后复查心电图未见病理性Q波。结合病人冠状动脉造影及心肌酶检查结果，考虑急性心肌梗死(AMI)，但病人心电图始终未出现动态ST-T改变。

图1 冠状动脉造影

2 讨 论

AMI时典型胸痛发作多位于胸骨上段或中段之后，呈压榨性、闷胀性或窒息性，亦可波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，右胸痛并放射至右肩较少见，可能是由于心肌细胞缺血、缺氧，酸性代谢产物(如乳酸、丙酮酸、磷酸等)积聚过多，使得心肌细胞损伤，致其释放腺苷、H+、K+、缓激肽等，引起疼痛，刺激心脏交感神经传入神经，经胸交感神经节1-5及相应的脊髓段，沿传入神经传至大脑并产生痛觉，痛觉可向C2-T2任何部位放射，由于心脏痛觉与肢体体表部位的感觉神经进入同一脊髓段，并在后角内密切联系，较多传至左侧脊髓，亦可传至右侧脊髓，故引起右胸痛及右上肢疼痛[1]。

AMI时心电图的特征性改变包括T波改变、ST段移位、异常Q波，而该病人动态监测心电图均未见ST-T改变，亦无病理性Q波。对于胸痛症状不典型病人AMI的诊断，常需借助心电图。但在实际临床中，有一部分AMI病人在发作时、发作后均无明显ST-T改变，亦无病理性Q波形成，该例病人正如此种情况。Lee等[2]在对急诊成人胸痛病人的研究中提到，近20%病人心电图正常。Challa等[3]研究发现，心电图正常的AMI病人可达10%，所以，识别出非典型胸痛且心电图正常的AMI病人并及早进行干预，具有重要的临床意义。

目前，研究证实AMI病人心电图正常的机制大致有以下几个方面：①多支冠状动脉严重病变病人发生AMI时，考虑是局灶性多部位坏死，此时损伤电流相互中和，心电图可无典型表现甚至不出现改变[4]；②冠状动脉短暂闭塞后自发再通，心电图未能捕捉到异常变化[4]；③按照Schlesinger分型原则，以后室间沟为标准，冠状动脉的分布可分为右优势型、均衡型、左优势型3型；我国人以右优势型常见，约占65.7%，当非优势型分布的回旋支闭塞时，因回旋支的供血范围主要是左心室侧壁和后壁，恰好是体表心电图相对不敏感的区域，所以心电图存在无动态ST-T改变的可能[5]，另外，Tierala等[5]研究提示利用现行标准诊断回旋支闭塞所致的心肌梗死的敏感性仅有65%；④病人本身存在慢性心内膜下心肌缺血，存在ST-T改变，当发生AMI时，T波直立高耸、ST段抬高与前心电图变化互相抵消而使心电图表现为正常，此种情况为假性正常化[6]，结合本例病人的冠状动脉造影结果，考虑为第3种情况。

严格意义上讲，心电图正常的AMI仍属于非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，有报道称，NSTEMI血管镜下为白血栓(富含白血栓)，而非红血栓(富含纤维素和红细胞)[7]，所以根据病理生理，对于此类病人，溶栓治疗是不当的，而应在抗缺血和抗栓治疗的基础上，尽快行冠状动脉造影(CAG)，并根据CAG结果行PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗。中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)指出，对于非ST段抬高的急性冠脉综合征(NSTE-ACS)病人，在无心电图ST段抬高的前提下，推荐hs-TnI作为早期诊断工具之一，采用GRACE预后评分进行缺血危险分层，该病人属于低危病人，故择期行CAG，并行PCI治疗。该类病人预后不尽相同，这主要取决于病变的血管、就诊时间以及行再灌注时间等。

目前不典型AMI病人日趋增多，明确诊断尤为重要，需要临床医生密切结合病人的临床症状，并及时完善心肌酶学、心电图等相关化验及检查，同时快速排除其他引起急性胸痛的疾病，为挽救病人濒死心肌争取时间，避免更多心肌细胞坏死，以改善病人预后，提高其远期生活质量。