升麻鳖甲汤临证思考

朱黎红潘俊杰

1.杭州市中医院 杭州 310007 2.杭州市中医院丁桥院区

升麻鳖甲汤见于《金匮要略》。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒篇》有云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”又云：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”多年来中医界未能实指“阴阳毒”为何病，有些观点认为是已经消失的一类传染病，但未能进一步确认，因此升麻鳖甲汤在临床上应用较少，近年来仅偶有以升麻鳖甲汤治疗血液病、皮肤病的个案报道。笔者认为，我辈中医人对待经方应当继承知新，与时俱进。现分析升麻鳖甲汤方意，并总结部分医案如下，以期为升麻鳖甲汤的临床应用拓宽新的思路。

1 组方分析

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒篇》曰：“升麻二两，当归一两，蜀椒（炒去汗）一两，甘草二两，鳖甲手指大一片（炙），雄黄半两（研）。上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。”此条文中所述的煎服法，提示本方有运用汗法解表透邪之意。方中升麻味甘辛微苦，性凉，归肺、脾、大肠、胃经。《本草再新》曰：“入肝、肺二经。”[1]功能发表透疹、清热解毒、升阳举陷。鳖甲味咸性平，入肝、脾、肾经，功能滋阴潜阳、软坚散结；当归味甘辛，性温，入心、肝、脾经，功能养血活血；雄黄辛温，有毒，归肝、胃、大肠经，具有解毒杀虫、燥湿祛痰、化瘀消积等功效；蜀椒味辛，性温，入脾、胃、肾经，功能温中散寒、止痛、燥湿、杀虫；甘草味甘，性平，入脾、肺经，功能和中解毒。升麻鳖甲汤组方中多味药入肝经，主证见面赤斑斑、唾脓血，以方测证，可知升麻鳖甲汤主治肝经血分热毒之证。

2 病因病机及方证分析

宋代之前，多数医家认为阳毒即热极，阴毒即寒极，用雄黄、蜀椒并不合理，故治疗上多弃仲景升麻鳖甲汤而自立新方，如用升麻汤、阳毒升麻汤、大黄散等苦寒之品治阳毒，用甘草散、附子散、肉桂散等辛热之类治阴毒。元末医家王履潜心钻研仲景阴阳毒，对其病因病机提出了新的见解，颇受后世医家的赞同。王履[2]所著的《医经溯洄集》曰：“考之仲景书，虽有阴毒之名，然其所叙之证，不过面目青、身痛如被杖、咽喉痛而已，并不言阴寒极盛之证。况其所治之方，亦不过升麻、甘草、当归、鳖甲而已……”阴阳毒总之是以血分受病，阳毒病邪较阴毒为浅。血热亢盛者为阳毒，阳热浊气郁结在体内造成脸部或者身体上出现红斑；而阴毒表现为血滞、络脉不畅者，见面色青，毒邪凝聚入血导致体痛。升麻鳖甲汤组方中君药升麻能开壅闭、疗发斑，解时毒厉气，治疗热毒蕴结所致的咽喉肿痛，且不同于其他苦寒清热之品，升麻辛甘微寒，性能升散发表，具有透毒外达之功，例如后世治疗麻疹不透的升麻葛根汤即取升麻透邪外出之意；臣药鳖甲滋阴养血、软坚散结，专疗病邪久伏，血脉瘀滞不通；佐药甘草和中解毒，雄黄、蜀椒辛温，燥湿杀毒，加强散邪之力，助升麻之用；当归引诸药入肝经，为使药。蜀椒与雄黄相配，以阳从阳，取其辛散温行之性，开腠理、行血脉，使既结之毒热得以速散，共奏清热解毒、活血化斑之功。阴毒因其毒壅血脉瘀滞，疫毒较深，且有伤阴之势，故去辛温燥热之雄黄、蜀椒，恐其助邪伤阴。《本草纲目》有云：“雄黄，乃治络杀毒要药也，而入肝经气分……积聚诸病，用之有殊功；又能化血为水。”[3]提示其病位在气分、血分。后世治疗伏邪温病，遇到气分与血分相淆的复杂情况，即杨栗山所称的“主客交病”，治疗上多从厥阴血分透出少阳气分。由于药品管控，目前药房无雄黄，故笔者临床多以蝉衣、僵蚕代替雄黄，或者效法王庆其教授经验，用升麻配伍细辛清热解毒、升阳散火[4]。

3 病案举隅

3.1 带状疱疹案 患者钟某，男，75岁，2017年9月11日初诊。主诉：左侧胸胁部疱疹4天。患者治疗过程中疱疹逐渐增多，蔓延至左侧胸胁、腰臀部及左下肢，经西药阿昔洛韦、甲钴胺抗病毒、营养神经，中药垂盆草外敷，瓜红散、龙胆泻肝汤并全蝎、蜈蚣打粉冲服等治疗后疱疹逐渐收痂，但疼痛症状明显，予卡马西平、加巴喷丁、氨酚双氢可待因片、氨酚羟考酮片等多种止痛药口服症状不能缓解，建议神经阻断治疗。

10月8日再诊。患者面青，神色倦怠，疱疹结痂，色暗红，有少量新发疱疹，舌质淡暗，苔薄，脉沉。诉终日疼痛明显，夜间加重，突出表现为夜间1点以后疼痛明显，伴有口干多饮，一夜饮水2瓶，无口苦便秘。考虑患者病在厥阴，系厥阴血分热毒郁结，不通则痛，予以升麻鳖甲汤加减：升麻30g，鳖甲20g，当归10g，甘草 10g，赤芍 15g，生地 10g，玄参 15g，葛根 15g，桑白皮10g，丹皮10g。服药3剂后患者症状改善明显，夜间疼痛已不明显，口渴症状消失，逐渐停服西药，再原方服3剂后收功。

按：《伤寒论·厥阴病篇》：“厥阴之为病，消渴，气上撞心…”消渴，形容饮水多而渴不解。厥阴肝木，相火内寄，病则木火上炎，播灼胃津，所以消渴。临床各种疑难杂病，但见在下半夜（丑时至卯时）出现相关症状或症状加重者，符合厥阴风木发病的特点[5]。基于消渴及夜间丑时以后症状加重这两个辨证点，此患者归为厥阴病。“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖”，患者血滞、络脉不畅，不通则痛，故见面色青，身痛明显。故笔者选用升麻鳖甲汤合凉血活血之剂，投药后竟然获得奇效，3日后就能减掉大部分的麻醉镇痛药物，1周后疼痛完全消失，仅留部分皮损。后笔者凡遇到夜间加重、遇热尤甚，考虑夜间相火浮游、血分瘀热之皮肤病均以上方化裁治之，疗效俱佳。

3.2 慢性扁桃体炎案 患者魏某，女，26岁，2018年5月12日初诊。主诉：反复咽痛发热二十余年。患者自幼年起反复咽痛发热，几乎每个月均有发作，每次均诊断为急性扁桃体炎，需口服或者静脉滴注抗生素抗感染治疗，自诉曾因此病休学一年，发作次数及频率仍未见减少。查视患者形体粗壮，面红有华，咽红、扁桃体Ⅱ肿大，舌质红、苔薄，脉沉，舌下系带无瘀滞。予以普济消毒饮、荆芥连翘汤治疗3个月，症状明显缓解，已无需使用抗生素治疗，但每个月仍有咽痛发热情况，服中药1～2天后症状能缓解。追问病史，患者月经不规律，数月不至，月经期均有发热情况，考虑肝经血分郁热，予升麻鳖甲汤合三甲散加减：升麻30g，鳖甲 15g，当归 15g，生甘草 10g，蝉衣 10g，僵蚕10g，牛蒡子 15g，大黄 10g，生牡蛎 30g，炙龟板 10g，连翘15g。共14剂，水煎服用。患者咽痛症状消失，月经期有低热，后续再予小柴胡汤加减收功，近半年来无咽痛发热情况出现。

按：患者咽痛发热经年发作，实难用新发外感疾病解释。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热，阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒也。”[6]由此便形成了邪气郁久顽固便成毒的观点。因“面者诸阳之会，阳毒上干阳位”[7]，邪气上扰面部，故表现为面部红斑，状如锦纹，咽喉痛，唾脓血。临床上慢性扁桃体炎的患者较为常见，经常于疲劳或饮食不当后急性发作，一般按照细菌或者病毒感染处理，短时间有效，但反复发作给患者带来极大痛苦。慢性疾病急性发作可按伏气温病考虑，开泄分消、透达升降向来为伏气学派立法制方的重要思路。该患者前医治疗屡用抗生素，或中药从清热解毒入手，以致病邪深伏，邪无出路，经年不愈。患者病邪久伏，厥阴血分瘀热是其证候特点。前期使用普济消毒饮、荆芥连翘汤散风理气，泻火解毒治疗后症状已经有缓解，始终不能痊愈，特别是每次月经来潮均有发热及咽痛，提示热入血室，病在厥阴。三甲散乃入厥阴行瘀透络之方，以之治火毒伏匿厥阴血分、瘀热互结、正邪交浑之证，其立方思路亦来源于升麻鳖甲汤[8]。厥阴为枢，其病机之透达必借少阳为出路，故收尾阶段以小柴胡汤清少阳余热，使多年顽疾获得痊愈。同时，升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤、普济消毒饮等名方中均使用到一味药“升麻”，经文中均提到有“咽痛”或者“咽喉不利”“唾脓血”等，特别是前两首方以君药“升麻”命名，提示升麻这味药善治头面部的热毒入血之证，具有发越郁阳、散火解毒之功，值得五官科同仁重视。

3.3 哮喘-鼻炎-荨麻疹案 患者莫某，男，70岁，初诊于2018年1月4日。主诉：反复咳嗽气喘3年。患者反复鼻塞，遇到气温变化即出现喷嚏，流黄涕或白浊涕。既往诊断为“过敏性鼻炎伴哮喘”，曾因症状加重反复住院，出院后规范使用“布地奈德福莫特罗粉吸入剂（320μg/9μg），1 吸/次，2 次/日；噻托溴铵粉吸入剂 18μg/次，1 次/日”，间断使用“布地奈德鼻喷剂64μg/次，2次/日”，症状控制不理想。初诊考虑太阳阳明合病，予以麻杏石甘汤、清金化痰汤等治疗3周后症状有改善，后未再复诊。

2018年4月16日再诊。患者诉近2个月间断出现荨麻疹，夜间瘙痒明显，在皮肤科治疗1个月余，口服抗过敏药效果不理想，咳嗽鼻塞症状有反复，伴咽喉疼痛。观患者形体偏胖，面红目赤，舌质紫暗，脉沉。考虑鼻炎、哮喘、荨麻疹反复发作，均系厥阴血分有热，伏气温病，邪无出路，予升麻鳖甲汤加减：升麻30g，鳖甲 15g，当归 10g，生甘草 10g，蝉衣 10g，僵蚕10g，细辛 6g，赤芍 15g，生地 15g，玄参 15g，紫草 15g，狶莶草15g，威灵仙15g，何首乌15g，苦参10g。共14剂，煎服。

2018年4月26日复诊。患者服药后荨麻疹消失，眼睛红肿减退，自觉鼻涕减少，口干有好转，仍有鼻塞，遇冷打喷嚏，咳嗽，夜间有时有喘息，痰黄。改方为：升麻 30g，鳖甲 15g，当归 10g，生甘草 10g，蝉衣10g，僵蚕 10g，细辛 6g，荆芥 10g，山豆根 10g，鱼腥草30g，苦参 10g，冬瓜子 30g，芦根 30g，桑白皮 20g。治疗1个月余，患者咳嗽、鼻塞、气急症状明显改善。

2019年春季再遇患者，诉因带状疱疹在皮肤科治疗，提示此类患者肝经血分有热，热毒内伏，伏邪温病是疾病反复的根源，治疗周期较长。

按：随着社会工业化进程的发展，过敏性鼻炎伴哮喘的发病率逐年上升，大部分患者规范使用抗炎、支气管扩张药物后可获益，但一部分患者症状反复发作，多次查过敏源无阳性发现。哮喘、鼻炎、荨麻疹是呼吸科常见疾病，三者之间存在相关性，通常认为是“变态反应性疾病”，现代医学希望通过基因检测等手段区分疾病的表型，以期精准治疗，但目前尚未找到有效途径。笔者效法朱良春治疗顽固荨麻疹，审属阴血虚，肝风痰瘀久郁，午后夜间瘙痒较剧者，妙用升麻鳖甲汤，疗效卓著[9]，遣方后患者鼻炎哮喘同样有改善。笔者认为中医治疗“哮证”具有丰富的经验及良好的效果，但是教科书中将其分为“寒哮”和“热哮”过于简单，对于一部分哮证合并有荨麻疹的患者，治疗应从“卫气营血”“六经辨证”入手，应用升麻鳖甲汤从厥阴血分中升散热毒、破结凉血、行血解毒，临床观察证实疗效较好。

4 结语

“邪气郁久顽固便成毒”，带状疱疹、慢性扁桃体炎、哮喘-鼻炎-荨麻疹三则医案为临床常见疾病，异病同治因其病机均为肝经血分有热，邪无出路，反复不愈，故阴阳毒并非特指疫毒，邪气久伏、反复发作均可以责之为“毒”。肝脏以血为体，以气为用，体阴而用阳。只有肝的疏泄与藏血功能协同作用，才能保持气机调畅而使血行不致淤滞。升麻鳖甲汤透达厥阴、清肝解毒，立法正确有效。惜仲景之后，升麻鳖甲汤已很少被后世医家用及，实有沧海遗珠之憾。检索近年来阴阳毒病证及升麻鳖甲汤治疗案例，发现与现代医学的某些感染性疾病（肝炎、带状疱疹、鼠疫、流行性出血热）、结缔组织疾病（红斑狼疮、皮肌炎、白塞氏病）、变态反应性疾病（荨麻疹）、血液病(过敏性紫癜、急性白血病、真红细胞增多症)等相关，也有从五行学说“肝开窍于目”，用升麻鳖甲汤治疗顽固性眼疾的报道。综上所述，归纳升麻鳖甲汤的方证可以归纳为：病程较长，反复发作，夜间加重，多伴有皮损或面红目赤、咽痛、消渴等。紧扣阴血亏虚、肝风痰瘀久郁的病机是拓展升麻鳖甲汤临床应用的关键。通过分析升麻鳖甲汤的临床应用可启示后学，应选择清凉辛散之品，升散透达使邪有出路，而不应一味苦寒泄下、清泻郁遏，企图毕其功于一役。