PDCA 循环方法在术中压力性损伤管理应用的探讨

邱逸红，谭淑芳，冯丽君，梁敏，梁艳芳

PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是美国学者戴明根据信息反馈原理提出的一种持续质量改进的管理方法，分为：计划（P）、执行（D）、确认（C）、处置（A）4 个基本步骤［1］。压力性损伤也称压疮/压力性溃疡，2016年4月13日美国国家压疮专家咨询小组（NPUAP）将压力性溃疡（压疮）这一术语改为了压力性损伤。主要是指发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处，是护理质量的重要评价指标之一。压力性损伤的发生通常是因为压力，或剪切力两者综合作用的结果［2］。近年来，随着社会老龄化，手术患者年龄越来越大，加上外科技术的突飞猛进，各种疑难复杂手术的开展，手术朝着精细化方向的发展，手术时间延长、强制性体位等问题的出现，术中压疮的发生率显著增加［3，4］，手术患者已成为院内压疮发生的高危人群［5］。手术患者压疮发生率高达4.7%～66.3%［5］。手术患者发生压疮，不仅加重病情、延缓康复、还造成经济负担等，对手术室护理以及临床护理工作也带来了很大影响。我院于2018年运用PDCA 质量改进工具开展了术中压力性损伤的质量改进项目，取得了较好的效果，现将方法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至12月在我院手术中发生的77 例术中压力性损伤为对照组，手术例数为27155 例，压疮发生率为0.284%，其中1 期压疮51 例，2 期压疮26 例，发生部位位于骶尾部、枕骨粗隆、鼻翼、面颊、耳廓、骼前上棘。

1.2 PDCA 循环的实施方法

1.2.1 计划阶段（P） 调查现状，查找原因：通过查阅资料及现场调查发现科室在压疮管理中存在以下问题：缺乏对各层级护士关于压疮知识的规范化培训、护士压疮知识缺乏、预防措施不到位、体位摆置欠规范、管道管理欠规范等。确定目标，拟定相应的措施：2018年1月至2018年12月运用PDCA 循环管理模式，将2018年1月至12月手术患者作为观察组，观察术中压疮发生率。拟通过制定并实施一系列综合措施，有效降低术中压疮发生率，计划改善幅度80%。

1.2.2 实施阶段（D） 建立手术室压力性损伤管理小组，组建由10 人组成的压疮管理核心小组，成员由护士长、专科组长、专科组员及压疮联络员组成。其中副主任护师2人、主管护师5人、护师3人。根据查检中发现的5大问题，分别制定相应的对策，由于部分对策之间互相交叉重叠，将其进行整合后合并为5项措施并实施。具体实施如下。

1）制作并完善手术体位护理的相关指引，细化各专科手术压疮防护的具体方法，压疮联络员和组长对全科护理人员进行相关压疮知识的培训与考核，专科组长和护长有针对性地对各层级护士进行手术体位的安置技能的培训与考核。

2）加强术前压疮风险评估，选用合适的体位器具、正确安置手术体位、合理运用减压用具。具体措施包括：落实术前访视，评估患者受压部位皮肤，针对高危压疮患者的不同情况，制定相应的护理干预措施必要时使用抗压敷料，选用合理的体位用具，规范使用防压疮物品；根据手术性质及预计时间选择适宜的体位支撑面，放置手术体位过程中避免拖、拉等动作，降低受压部位的摩擦及剪切力；保持皮肤干燥，在患者的骨隆突出及易受压部位使用减压敷料。

3）做好管道管理。规范管道的固定方法和指引，如经口插管、经鼻插管、术前气管切开的导管，同时对预计手术时间超过2 小时的手术常规使用呼吸机过滤延长管，避免固定管道时过滤器直接压在病人的额头；妥善固定，保持管道处于自然无牵拉的状态：心电监护连接线、动静脉管道不打折，不环绕肢体，放置时避开压力点、尿管从腘窝空隙穿出，避免受压、进行有创动脉测压时暂停袖带式测量血压、三通接头、调节器用方纱垫好，上肢用大棉垫包好再固定于体侧；术中经常检查有无导管、导联线等压在患者受压部位，及时去除危险因素。

4）术中注意保暖、防浸湿，定时检查、减压。维持手术间室温于22～25℃，湿度40%～60%；患者入室后，加盖棉被保温；老年患者、婴幼儿、预计手术时间＞3 h、有基础疾病的患者术中使用暖风机或电热毯等综合措施保温；术中输注的液体经液体加温仪加温后输入；冲洗术野使用37℃温冲洗液；术前铺巾用无菌薄膜保护好切口，防止术野冲洗液、血液浸湿床单、铺巾；冲洗切口时，用弯盘承接冲洗液，及时用吸管吸除冲洗液，并用纱布擦干，加盖干燥无菌巾；监测患者体温变化，预计手术时间＞4 h 的患者监测鼻温或者使用膀胱测温尿管。

5）加强发生压力性损伤后的管理。术后巡回护士、麻醉医生和手术医生一起查看患者皮肤情况，发生压力性损伤的患者做好记录，建立2 期及以上患者术后随访制度。对发生2 期及以上的术中压力性损伤，责任护士在周会上进行病历汇报，报告病人的基本情况、采取的防护措施和案例总结反思，让全体护士从中得到经验教训和启发，进一步提高护士的防护意识和护理技能。

2 结 果

2.1 检查阶段（C）

通过计划（P）和实施（D）阶段，压力性损伤管理核心小组核查的结果显示：2018年1月至10月手术总例数为32835 例，压力性损伤的发生例数为34 例，压力性损伤发生率为0.113%，其中Ⅰ期压疮26 例，Ⅱ期压疮8 例，发生部位位于枕骨粗隆、鼻翼、面颊、耳廓部位。与2017年压力性损伤发生率0.284%相比，发生率明显下降，改善幅度为151%，达到拟定目标。

2.2 处理阶段（A）

针对于发现的压力性损伤的处理措施包括如下，①持续完善科室压疮管理制度和流程：每季度进行压力性损伤管理相关知识的培训并考核；出现Ⅱ期及以上压力性损伤，进一步进行系统、全面的分析，针对每月出现的压力性损伤进行系统的整理和分析，对管理制度、职责和流程进行持续的完善和改进，提出有效的整改措施。②将专科操作流程标准化：制定手术鼻插管气管导管压力性损伤预防标准、术前气管切开导管压力性损伤预防标准、口腔科气管插管管道管理标准化等专科操作标准化流程和指引，使专科操作做到标准化和均质化。③进一步（循环性）完善专科技术操作流程和质量标准：完善各种常见手术体位摆置流程和质量评价标准，要求人人掌握，全员过关。

3 讨 论

当手术室护士努力掌握越来越复杂的设备和技术时，他们也必须努力确保基本护理的质量，手术中压力区护理是一项基本的护理活动，所有的手术患者都经历了这一个关键时期：术中容易受到压力性损伤的挑战，忽略没有意识到是手术室中发生压力性损伤的促成因素［6］。通过PDCA 循环管理方法，夯实了手术室护士对压疮相关知识的掌握程度，强化全体护士对质量管理的意识，熟悉PDCA 质量管理方法的实施，培养一批压疮管理的护理骨干。

识别高危患者是预防压力性损伤的关键。目前已制定的一些风险评估方法可靠性有限，预测价值不足，评估的效果常取决于评估者的能力和随后有效干预措施的应用［7，8］。如Braden 量表是一个由6 个类别组成的数字评分，包括感官感知、皮肤水分、活动性、能动性性、营养、摩擦和剪切，总分越低，相关风险越高。相对于临床的经验性风险评估，使用这种评估并没有降低压力性损伤的发病率。因此，综合性处理压力性损伤，包括风险评估、干预措施、实施后效果判断的循环结合应用可能可靠的方法。对于预防和控制正在实施手术的患者的术中压力性损伤的发生和发展，PDCA循环的模式可能更有效。

手术室压力性损伤的管理核心小组改变了原来由护长和压疮联络员组成的单一管理模式，成员来源于临床一线的骨干，提供更多专科临床工作中的思路和方案，做到集思广益，采众所长，充分发挥各专科组长的分层次管理作用。在实践中需注意提醒核心小组成员要充分发挥监督调控职能，在术中压疮管理的实施过程中，检查制度是否可行、流程是否畅通、执行过程是否存在的问题、是否需要改进并完善的内容［9］。

随着手术朝着精细化发展，手术时间越来越长，给手术室护理配合提出了更高的要求。有效降低术中压力性损伤的发生率，有力保障手术患者的安全，为病人提供更优质的护理服务，是手术室护理管理者需要持续关注的重点。我院将PDCA 循环管理方法运用于术中压力性损伤的管理实践，有效降低了术中压疮的发生率，有一定的借鉴意义。通过本次PDCA 循环管理，我们发现术中压疮的发生原因更加复杂多样，是多原因、多环节共同影响导致的结果，如果能联和其他学科进行多学科合作，对进一步加强压疮的管理将有更好的效果。