腹腔镜胆总管探查一期缝合的适应症、手术方法和并发症的研究现状

李文韬，李汉卿，黄沾任，陈念平

胆总管探查后留置T 管因其可起到胆道减压而预防胆漏、术后支撑胆管避免胆道狭窄以及提供术后二次取石的通道等优势而被视为标准术式。但留置T 管带来的弊端也不容忽视。早期，Halstead 等［1］就报道了在胆总管探查后行胆总管一期缝合术，但由于当时医疗水平有限以及手术医生的经验不足，术后出现严重的胆漏、胆道残石及胆总管狭窄等并发症。因此一期缝合的安全性受到质疑，没有被普遍应用于临床。随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的发展，新型缝线的应用及外科医生的手术操作水平提高等，一期缝合再次引起临床医生的重视［2］。

1 适应症

目前对腹腔镜胆总管切开探查后一期缝合的适应症不尽相同，本文结合国内外多项研究的适应症做一总结：①术前均经B 超，CT/MRCP 检查诊断为胆总管结石和（或）合并胆囊结石者；②学者普遍主张胆总管直径≥8 mm 作为标准，因胆总管直径过小时行一期缝合容易导致胆漏、胆道狭窄等并发症的发生［3］。有学者［4］认为细径胆总管（0.4～0.8 cm）行一期缝合仍然可行，但目前仍存在争议，需要随机对照研究进一步证实；③术前无并发急性胰腺炎或急性梗阻性化脓性胆管炎；④取尽结石，术中胆道镜观察胆管内无残留结石；⑤胆总管末端通畅，oddis括约肌无水肿及功能开闭良好；⑥无合并胆管恶性肿瘤、mirizzi 综合症者；⑦胆管无明显狭窄或畸形，或虽合并胆管狭窄，但术中通过扩张导管和（或）球囊导管扩张成功、安置胆道内引流管或支架引流通畅者［3］；⑧术中行胆道测压，若胆道压力＜20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）时，可直接行一期缝合术［5］；⑨既往虽有腹部手术史，但粘连能充分分离者。

2 手术方式

2.1 单纯一期缝合

即常规行腹腔镜胆总管探查，经胆道镜确认取尽结石后，不放置T 管或胆道支架，直接缝合胆总管切口，术后常规于温氏孔留置腹腔引流管。术者可根据术中胆总管直径及胆总管切口长度，选择合适的缝合线。近年来倒刺线逐渐被医生应用于胆总管一期缝合，多项研究指出［6-9］，倒刺线在不增加手术相关并发症的前提，可有效缩短缝合时间，缩短手术时间，降低手术难度。

针边距应控制在1～2 mm 为宜。缝合方式可采用间断全层缝合、连续锁边缝合等方式。对于胆总管扩张不明显者，间断全层缝合因容易控制针距可尽量避免胆道狭窄，但腹腔镜下频繁打结难度较大。连续锁边缝合操作方便，但收线过松易引起胆漏，收线过紧则会导致胆道狭窄［10］。毛海香等［11］认为，分层缝合胆总管切口（先缝合胆总管前壁，再缝合胆总管前浆膜）能起到“双重保险”的作用而有效预防胆漏发生。

2.2 一期缝合联合外引流

腹腔镜胆总管探查一期缝合联合外引流可分为两种手术方式：①腹腔镜胆总管探查一期缝合联合ENBD 管引流；②腹腔镜胆总管探查一期缝合联合PTCD 管引流。

2.2.1 腹腔镜胆总管探查一期缝合联合ENBD 管引流 单纯一期缝合术后胆漏发生率较T 管引流高。为此，部分学者通过术前或术中放置内镜下鼻胆管引流手术（ENBD）管引流胆汁、降低胆管压力，减少胆漏的发生，术后支撑胆管，防止胆管狭窄［12，13］。

优点［2，14-17］：①术前放置ENBD 管可先通过造影明确胆道系统有无变异、结石大小及分布和胆总管与周围组织的解剖关系，减少腹腔镜术中对胆总管的损伤。术前合并急性梗阻性胆管炎患者，可先留置ENBD 管，为二期手术争取时间，降低胆管炎的急诊手术率及死亡率；术中顺行放置ENBD 管患者处于麻醉状态，减轻了患者身体及心理的痛苦，降低了放置ENBD 管的难度；同时避免了术前置管引起急性胰腺炎、胆道出血等并发症；②保护oddis 括约肌，避免因oddis 括约肌破坏产生的相应并发症；③ENBD 管穿过oddis 括约肌置于十二指肠内，即使术后oddis 括约肌炎症水肿，也可有效降低胆漏的发生，保证一期缝合的愈合率；④术后可通过ENBD 管进行造影观察是否残余结石。因为不需要等待窦道形成，若无相关并发症发生，ENBD 管可以术后早期3～7 天拔除。

缺点：①术前放置ENBD 管有可能置管失败，诱发胰腺炎，而术中放置ENBD 管可以简化治疗方案，但是由于该术式需要手术医生能够较为娴熟地同时掌握腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜的应用，且对胆道解剖熟悉，因此学习过程较长，并且需要上级医师亲自培训，对手术者要求较高；②ENBD 管管腔较T 管细，堵管发生率较T 管高，尚不能完全取代T 管引流。对于术中发现结石无法取净、胆道感染重、基础情况差的患者，建议采用T 管引流，以保证手术的安全性［18］；③手术时间长、治疗费用高。

2.2.2 腹腔镜胆总管探查一期缝合联合PTCD 管引流 ERCP 和PTCD 是临床上胆道引流的两种常见术式。有研究［19］表明，PTCD 引流效果较ENBD好，其原因可能与PTCD 管引流路径短、管径较ENBD 管粗（PTCD 管内径1 mm，鼻胆管内径约0.7 mm）、引流管孔位置不同等有关，且PTCD 具有患者痛苦更小，对设备的要求较低，操作相对简单、相关治疗费用明显低于ENBD 等优势。因此，临床医生开始尝试使用PTCD 管代替ENBD 管。梁玉河等［20］报告在择期行LCBDE 并短期留置PTCD 管作为支撑引流的前提下一期缝合胆管，可有效缩短手术操作时间、腹腔引流管留置时间、术后住院时间，且不增加术后近、远期并发症。Huang 等［21］报告，腹腔镜胆总管探查一期缝合联合PTCD 管与T 管引流相比，可有效减少手术时间及术后住院时间。陈章彬等［22］的研究报道认为，胆道探查术后一期缝合时，即使没有严重肝功能损伤，术前经超声检查胆总管直径≥1.0 cm，亦可置入PTCD 引流，可有效降低胆道压力，减少胆漏发生，有利于术前术后肝功能恢复、降低平均住院日及费用。但PTCD 术后并发症较多，据报道，和PTCD 相关的并发症发生率为3%～30%［23］，包括出血、感染、胆漏、引流管堵塞或脱位、甚至死亡等。PTCD 途径经皮经肝脏穿刺，损伤肋间动脉、肝组织，可引起出血，但一般出血量较少，给予止血治疗可以自行缓解，若损伤肝脏大血管或门静脉系统则引起大量出血，处理较为棘手［24］。施行PTCD 引流要求较高，需要有经验的医生熟练掌握相关操作及配合B 超制定出合适的穿刺路径。而且由于肝内胆管扩张不明显则穿刺成功率低。因此，虽然PTCD 管引流效果较ENBD 管好，但因其相关并发症及穿刺条件限制了其在临床上的应用，多作为是ENBD 治疗失败后安全有效的替代疗法［25］。目前腹腔镜胆总管探查一期缝合联合PTCD 管引流的报道仍较少，尚需要大量的随机对照试验证明其有效性及安全性。

2.3 一期缝合联合内引流

常规行LCBDE 取尽结石后，通过胆道镜经胆总管切口处放置内引流装置，行胆总管一期缝合。目前常用的内引流装置可分为可自行脱落支架（如单J 管、伞J 管）、眼镜蛇形支架）及不可自行脱落支架（如胆道支架内引流管和双J 管）等［26-29］。

优点：①胆道支架保持胆管完整性，不存在胆汁丢失，可起到胆道减压、预防胆漏、促进胆总管切口的愈合的目的。即便术后胆总管及Oddi 括约肌炎症或水肿严重，胆道支架也可降低术后胆漏的发生［30］；②可自行脱落支架可随着可吸收线的降解及肠道蠕动和食糜的推动，与粪便一起排出，无须再次行十二指肠镜取出；③若术后发现胆道残石，通过内镜经胆道内支架上导丝插入胆道的成功率基本可达到100%［31］；④内引流支架可在X光下显影，有利于术后的监测。

缺点：①胆道内支架管腔较细，尤其是泥沙样结石及絮状物较多时有堵管的风险，故支架引流也不可以完全替代T 管引流，对于术前术中明确肝内有结石或术中有结石残留、胆管狭窄、化脓性胆管炎、较严重的胆源性胰腺炎的患者，以T 管引流为宜［32］；②不可自行脱落支架需要患者出院后3～4 周返回门诊在十二指肠镜下取出，增加了患者的痛苦、精神心理负担及治疗费用；③胆管内支架和胆管引流管穿过Oddi 括约肌，术后可能发生急性胰腺炎和高淀粉酶血症等［33］；④虽然胆道支架可在X 光下显影，但置入后无法监控全部过程，存在逆行向肝内移动［34］、肠道穿孔［35］等报道。

3 主要并发症原因及处理

腹腔镜胆总管切开取石一期缝合手术并发症包括［35，36］：胆漏、胆管狭窄、结石残留、胆道出血、腹腔和切口感染、腹腔积液、腹泻、胃肠道损伤等。主要并发症为胆漏、胆管狭窄、结石残留。其余几项相对少见，因此本文不再一一展开叙述。主要并发症的原因及治疗方式分别为：

3.1 胆漏

胆漏是胆总管一期缝合最常见的并发症，据报道胆漏的发生率为1.6%～22.7%［38］。常见原因：①患者术前合并肝功能损害或低蛋白血症，致胆总管切口愈合延缓，并增加感染的发生率。饶尚锐等［38］研究指出血浆白蛋白水平是胆漏发生的独立危险因素；②胆管急性炎症未得到有效控制即急于进行手术［33］；③合并有肝内胆管结石或胆总管为泥沙型结石病人无法取尽结石而勉强行一期缝合；④胆总管直径过小，Hua 等［3］研究认为CBD 直径＜8 mm 的胆漏风险比直径＞8 mm 的胆汁泄漏风险高17.75 倍；⑤手术医生经验不足［39］，如缝合间距过宽、缝合手法不熟练、线结过松或过紧等；⑥手术时间过长［40］；⑦术中使用取石钳或探条不当，反复摩擦刺激胆管及十二指肠乳头，造成胆管内壁或十二指肠乳头水肿；⑧内外引流的堵塞或过早脱落。

处理：缝合胆总管切口后应放置干净纱块于切口上，观察是否有胆漏，或行胆囊切除术后暂不关闭胆囊管，胆总管一期缝合结束后可通过胆囊管向胆总管注水观察是否存在胆漏［41］。常规于文氏孔留置腹腔引流管，术后引流通畅是处理胆漏的最简单的办法。据报道一期缝合术后发生的胆漏多为少量胆漏，只要保证腹腔引流管的通畅，术后1～7 天多可自愈［42］。经通畅引流后，若引流液无明显减少者，可通过ERCP 放置鼻胆管或行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）；若腹腔引流管胆汁引流突然停止，并出现腹膜炎或原有的腹膜炎范围扩大，应及早在超声检查引导下穿刺置管引流。经上述保守治疗无效者，应及早手术治疗，寻找胆漏位置进行胆道修复，术后放置引流管通畅引流。文献报道［43］生长抑素可显著减少胆漏量，提高胆漏自愈率，在积极引流的同时，我们应辅以生长抑素及补充白蛋白等处理减少胆汁分泌、促进胆总管切口愈合。

3.2 胆道狭窄

胆管狭窄是由于术中胆管损伤和胆管炎反复发作，致胆管壁纤维组织增生、管壁变厚、胆管腔瘢痕性缩窄。常见原因：①为细径胆总管患者勉强行一期缝合；②术中操作不当，使用过超声刀切开胆总管［44］或胆总管切口过大，增加手术缝合难度造成胆总管缝合处相对狭窄；③术者缝合技术欠熟练，缝合过密导致胆管狭窄或缝合时收线过紧导致胆道狭窄；④没有根据术中胆管壁的厚薄选择合适粗细的缝线；⑤术中反复探查冲洗或操作粗暴，引起胆管损伤或术中反复钳夹胆管壁；⑥术中未取尽结石致术后炎性狭窄［35］。

处理：相对于胆漏来说，胆道狭窄发生率不高，Yi 等［45］研究显示，在48.8 个月的随访期间内，单纯一期缝合患者及留置T 管患者均未发生胆道狭窄。多个中心的研究显示［28，31，46，47］，胆道支架内引流组患者及单纯一期缝合组患者在随访期间均未发生胆道狭窄。我们可以认为，在严格把握手术适应症及规范的手术操作下，可避免胆道狭窄的发生。若发生胆道狭窄，应先考虑内镜和介入方法处理，如应用球囊扩张狭窄处、行支架置入支撑等。若无效则考虑手术治疗，如胆管整形和（或）胆肠吻合术［48，49］。

3.3 结石残留

据报道，一期缝合术后残留结石的发生率很低，仅为0～3.4%［50］；术前常规MRCP 及胆道镜的应用，可有效避免胆道残石这一并发症。常见原因：①术前检查不够全面；②术中未做胆管造影或胆道镜检查；③术者经验不足，未熟悉掌握胆道镜，手术探查过程中存在漏查；④胆总管多发泥沙样结石或小颗粒结石，术后胆管残余结石风险大，因结石在胆道镜的水流下可漂浮至肝内胆管而导致发现困难［51］。

处理：一期缝合后即使发现结石残留，可以通过内窥镜治疗去除大部分结石，而无需额外的手术［52，53］，避免了再次手术的尴尬情况，同时避免了留置T 管产生的一系列并发症。

4 小 结

尽管腹腔镜胆总管探查一期缝合的适应症目前仍没有达到共识，但对于合适的病例，一期缝合术是安全可行的，可以有效避免留置T 管所导致的术后电解质紊乱、酸碱平衡失调及T 管滑落和拔除后所致的胆漏等风险，也可达到术后快速康复及提高术后生活质量的微创治疗目的，更加充分体现了微创外科的优越性。此外，可联合内引流或外引流，扩大一期缝合的适应范围，减少相关并发症的发生。但联合内引流或外引流也会增加相应并发症的发生，因此术者应根据病人的具体情况选择合适的手术方式。一种固定术式不可能解决所有的问题，相当一部分患者仍需要通过T 管引流来进行胆道支撑及留下手术通路方便胆道镜取出术后残石。对于部分无较大把握、感染及危重病例，仍建议留置T 管。临床中具体使用哪种术式，需要临床医师在实际工作中做到术前仔细询问病史及完善相关影像学检查，严格掌握两种术式的适应症，遵循个体化的原则灵活选择手术方式，争取达到临床快速康复及精准治疗的目的。