25G玻璃体切除联合显微镜直视下眼内光凝、冷凝治疗复杂性锯齿缘截离

王晓亚，黄 胜，杨秋林，文恋炼，卿 晨，李 慧

（1.贵州省铜仁市人民医院眼科，贵州 铜仁 554300；2.贵州省铜仁市松桃县人民医院眼科，贵州 铜仁 554300）

锯齿缘截离是一种特殊类型的孔源性视网膜脱离，占视网膜脱离的3.3%～28.9%，其在解剖位置、发生机制、组织形态等方面与别处视网膜有差异，发生原因与眼外伤、眼内手术等有关[2-3]。该类型病情进展迅速，如不及时干预，可对视功能造成很大损伤。对较简单的锯齿缘离断C2级以下的增殖性玻璃体视网膜病变，单纯外路手术即可获得较高的治愈率，但对于复杂性锯齿缘截离，传统手术有一定局限性[3]。本组应用25G微创玻璃体切除联合显微镜直视下眼内光凝、冷凝治疗复杂性锯齿缘截离取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年10月～2017年10月就诊于我院锯齿缘截离73例（73眼），均为单眼患病，男38例，女35例；年龄5～73岁，平均（39.1±3.7）岁；其中并发视网膜脱离56例，球内异物25例（非磁性16例、磁性9例），外伤性白内障17例，玻璃体积血16例，严重眼内炎4例。术前视力：光感9例，HM：12例，FC：11例，0.01～0.04：24例，0.05～0.1：12例，0.2～0.5：5例。

1.2 异物情况

非磁性16例：玻璃5例、石沙4例、塑料4例、木质3例，磁性异物9例。异物入口在角膜6例，角巩缘9例，巩膜10例。异物直径1 mm～12 mm，锯齿缘异物8例，玻璃体腔异物10例，视网膜异物（包括视网膜表面、球壁内、视网膜下）7例，所有异物周围均见不同程度的机化物包裹。

1.3 锯齿缘截离情况

锯齿缘截离位于鼻上方12例、颞上方10例、上方6例、鼻侧12例、鼻下方6例、颞侧11例、颞下方9例、下方7例；截离范围＜90°33例，≥90°＜180°27例，≥180°＜270°9例，≥270°＜360°3例，360°1例。

1.4 检查方法

73例患者根据患眼情况行远视力和近视力、Goldman眼压计、裂隙灯显微镜、UBM、B 型超声波、三面棱镜、眼底镜、OCT检查，详细记录视力、锯齿缘截离部位、形态大小、视网膜脱离范围。

1.5 手术方法

手术使用Alcon公司生产的超声乳化玻璃体切割一体机，对晶状体破裂或混浊影响眼底观察者，行晶状体超声乳化，根据眼底情况一期植入人工晶体。建立25G标准三通道，行玻璃体切除。对视网膜脱离过高者，先将中轴部及后部玻璃切除，将全氟化碳展平视网膜注入玻璃体腔，再将周边及基底部玻璃体切除，并充分剥离视网膜前增殖膜；气／液交换置换玻璃体腔液体。

显微镜下，裂孔周围行激光光凝0.2 s，光凝能量300～550 mW，激光点包绕裂孔3排，光凝斑为灰白色或白色时，进行巩膜外冷凝封闭。

2 结 果

2.1 异物取出

球内异物25例（非磁性16例、磁性9例），一次手术全部取出，异物取出率为100%。

2.2 术后并发症

术后发生一过性高眼压5例，白内障2例，玻璃体出血1例。一过性高眼压5例局部应用降眼压药物后控制。白内障2例术后1月行晶状体超声乳化人工晶体植入，术后视力均上升到0.8。玻璃体出血1例术后半月吸收。

2.3 术后视力

术后视力：FC：1例，0.01～0.04：3例，0.05～0.1：13例，0.2～0.5：27例，0.6～08：18例，1.0：11例。

2.4 锯齿缘截离复位率

73例锯齿缘截离一次手术全部复位，复位率为100%。术后随访6～12个月未发现锯齿缘截离。

3 讨 论

既往研究眼外伤是锯齿缘离断的主要原因[4]，国内卢凤荷报道医源性锯齿缘离断发生率11.53%[5]，医源性锯齿缘离断引起学者们的重视。锯齿缘处色素上皮稀疏，视网膜周边部视网膜薄弱，玻璃体基底部皮质的细胞排列与锯齿缘处呈正切线方向，眼部手术创伤引起眼球短暂的变形、压陷，导致眼球前段巩膜迅速扩张，超过玻璃体的扩张，使玻璃体基底部对周边视网膜的拉力快速增加，在此拉力下，视网膜撕裂形成裂孔，导致锯齿缘发生离断。有学者报道，手术创伤引起的视网膜裂孔是锯齿缘截离发生的重要原因。手术中玻璃体基底部切除不完全，残留的玻璃体在锯齿缘部视网膜与睫状体平坦部切口间形成桥状连接，此处纤维母细胞增殖引起明显的玻璃体收缩，加之丝裂原物质及各种化学趋化因子的作用下形成的机化物和炎症反应，导致前段增殖性玻璃体视网膜病变。

本组病例73例（73眼）锯齿缘截离有以下特点：①均为单眼发病，患眼和对侧建眼有6眼周边部小范围变形区域，其余患眼和对侧建眼未见变形区域。②锯齿缘截离病因：外伤性45例（61.64%）、格子样变性6例（8.22%）、医源性7例（9.59%）、其它15例（20.55%）。③锯齿缘截离位于鼻上方12例（16.44%）、颞上方10例（13.69%）、 上方6例（8.22%）、鼻侧12例（16.43%）、鼻下方6例（8.22%）、颞侧11例（15.06%）、颞下方9例（12.32%）、下方7例（9.58%）。而文献报道锯齿缘截离在颞下象限发生率83.3%[3]，其分析可能与该处视网膜囊样变形的好发部位有关。本组颞下象限9例（12.32%），与文献报道差异较大，分析原因其文献报道病例较少，仅为个案报道。本组特点外伤性和医源性是锯齿缘离断的主要原因，患眼和对侧建眼仅有6眼周边部小范围变形区域，视网膜变形不是本组锯齿缘截离的主要原因。④截离范围＜90°33例，≥90°＜180°27例，≥180°＜270°9例，≥270°＜360°3例，360°1例。其中9例（9眼）术前未发现细小锯齿缘截离，术前漏诊发生率12.33%。文献见有齿缘截离误诊报道[4]，通常较小的锯齿缘截离易被遗忘和忽略。⑤本组73例锯齿缘截离一次手术全部复位，复位率为100%。文献报道对于超过180°的巨大锯齿缘离断的视网膜脱离成功率11～25% 。本组超过180°的巨大锯齿缘截离13例（13眼）一次手术复位率为100%，分析与采用25G微创玻璃体切除联合显微镜直视下眼内光凝、冷凝治疗有密切关系。

本组采用25G微创玻璃体切除联合显微镜直视下巩膜外顶压并眼内光凝、冷凝的操作方法，具有其优点：25G的开口更利于贴近视网膜操作，可以便捷的切割分离，且切割速度快，有利于彻底清除周边基底部玻璃体及后皮质，消除术后牵引导致的桥状连接和环形收缩[6]；在手术显微镜下应用导光纤维光源联合冷凝器头压陷巩膜寻找裂孔，达到全方位多角度看清玻璃体与锯齿缘离断的关系，易于发现术前不易查到的裂孔及异物，借助冷凝器头压陷检查眼内所有的部位，发现裂孔即时冷凝，对于裂孔较小优先选择眼内光凝，减轻视网膜损伤；激光光凝的光斑反应和能量均较易控制，利于及时调整光凝范围，且对视网膜屏障的破坏较小[7]；光凝可产生局部热效应，促进视网膜色素上皮与脉络膜、神经上皮的粘连，增加附着力，促进裂孔封闭；光凝与冷凝联合可缩短冷凝手术时间[7]。在手术显微镜下均能顺利完成玻璃体切除、气/液交换、锯齿缘离断视网膜裂孔光凝、巩膜外冷凝等操作，最大限度避免医源性损伤。

该方法成像清晰、立体感强、视野广、手术安全、创伤小、手术精准、手术成功率高，术中术后并发症少，对黄斑部影响小，对术后视功能的恢复更有帮助。