关于我国老年病人终末护理的思考

李胜男，孙鹏云，徐 爽，李佳欣，姚黎英

(牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011)

随着经济的飞速发展及医疗护理水平的日渐精进，人口老龄化问题逐渐凸显，人们越来越重视提高老年时期的生活质量。故此，老年群体尤其是处于终末期的老年病人对于终末护理的需求便也随之不断增长。但我国关于终末期老年病人的终末护理还存在着一些问题有待改善。

1 老年病人终末护理的概念及内涵

终末护理英文是Hospice care，中文名称的翻译各有不同如：终末护理、安息护理、临终护理，在本文统称终末护理。对于“终末”阶段的判定，不同国家对终末期的时间规定长短不一，多数国家以垂危病人住院治疗平均17.5d为标准，(排除昏迷病人，无法交谈及活不到24h的病人)，此期间的护理为终末护理[1]。终末护理的对象是针对在医学上已经判明无法治疗，将在1～6个月内死亡的患者[2]。

老年病人的终末护理就是将终末护理的对象细化到老年患者，通过专业的护理人员制定符合老年病人终末护理需求的详细计划，护理人员应使患者在余下的时间里获得尽可能好一些的生命质量[3]，从而为这些老年病人提供全面可行的护理，这些护理旨在一定程度上缓解老年病人生理上的痛苦，帮助老年病人建立精神支持，给予老年病人更多关怀陪伴。

2 我国老年病人终末护理服务的主要内容

2.1 基础护理对于老年病人的基础护理内容主要包括环境、卧位、休息与睡眠、活动、饮食、卫生等方面。保持老年病人生存及活动范围内的外环境适宜，其中包括：适合的空间，不少于1m的病床之间的距离。适宜的温度，老年病人所处病房应以22～24℃为宜。合理的湿度，老年病人所处病房湿度应为50%～60%，湿度过高或过低都会给老年病人带来不适感。合理的通风，一般通风30min即可达到置换室内空气的目的。安静的环境，白天较理想的噪声强度是35～40dB，工作人员应尽可能做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。适当的光线，病房内应经常开启门窗，让阳光直接射入，可减少病人与外界的隔离感；保持老年病人在卧床时，身体各部位与其四周环境处于合适的位置即保持老年病人的舒适卧位。根据老年病人的不同情况而采取相应的卧床姿势；协助老年病人得到充足地、适当地和有效地休息以及足够的睡眠，以达到减轻病痛的目的；从满足老年病人身心需要的角度协助老年病人选择并进行适当的活动；根据老年病人的营养状况评估并结合其疾病的特点，为老年病人制定有针对性的营养计划，并根据计划对老年病人进行相应的饮食护理；及时评估老年病人的卫生状况，并根据老年病人的自理能力、卫生需求及个人习惯协助老年病人进行卫生护理，大致包括：口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴部护理、晨晚间护理等。

2.2 疼痛护理疼痛是一种令人苦恼痛苦的感觉，是个体的身体与心理两方面同时经历的感受，是临床上最常见的症状和体征，因此处理老年病人疼痛成为护理人员日常工作中一项重要的内容[4]。有效的护理措施对于疼痛管理具有重要作用。应减轻或消除引起老年病人疼痛的原因；合理运用缓解疼痛的有效方法，包括药物止痛、物理止痛、针灸止痛、经皮神经电刺激疗法等。根据疼痛的性质及原因合理选择镇痛药，对老年病人的药物止痛途径应以无创且产生不良反应少的方式为主，对伴有疼痛的癌症老年病人，可按照世界卫生组织制定的三阶梯止痛疗法减轻老年病人的痛苦，提高其生存质量[5]；在无禁忌症的前提下可采取物理止痛，如冷、热疗等方法，诱发机体一系列生物学效应；运用针灸针刺疼痛部位对应的穴位，对缓解疼痛存在一定作用；为缓解或消除头痛、神经痛、腰腿痛等可采用脉冲刺激仪对皮肤进行较为温和的刺激以提高疼痛阈值。除此之外对老年病人辅以心理安慰，减轻老年病人生理上的疼痛与心理上的恐惧。

2.3 心理护理心理护理是护士在日常护理工作中，应用心理学的理论及技术，为病人创造良好的心理环境，帮助病人消除或缓解由于疾病或其它方面的问题所引起的心理压力及心理问题，使病人心情愉快地接受治疗及护理，以保证病人全面的身心康复[6]。终末期老年病人的痛苦难以想象，其心理活动是十分复杂的。当病情恶化至全身衰竭期时，老年病人会感到自己接近死亡，他们的内心极度压抑，情绪就会愈发暴躁，甚至可能会因情绪崩溃而拒绝治疗。因此，心理护理在终末护理中的重要性显而易见。在面对恶疾缠身的老年病人时，护理人员需对每位老年病人的情绪波动保持高度敏感性，并针对他们当下的心理状态采取相应的情绪疏导和抚慰关怀服务，尽可能地减轻疾病给他们带来的痛苦，帮助他们以乐观的心态走到生命的终点。

库布勒-罗斯(Kubler-Ross)将大多数面临死亡病人的心理分为五个连续的阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧抑期和接受期[7]。因此，心理护理的主要对象包含三类：对于已经得知自己罹患不治之症的老年病人，进行终末护理时要充分理解老年病人的思想状态和行为，适时对其进行科学有效的心理疏导，使其接受临终的事实或减少其恐惧心理；对于尚未获悉自己病情的老年病人，根据其对死亡的认知程度，判断是否告知其真实病情，并为其制定个体化死亡教育方案，尽快与老年病人建立信任的终末护理合作关系；由于家属在亲人离世前，会受到精神、心理、经济等多方面的压力和煎熬，所以除了对老年病人进行心理护理外，也应重视排解老年病人家属的消极情绪。

2.4 社会支持临终关怀社会服务的对象包括老年病人及其家属，内容包括临终机构在照护中对老年病人的社会支持及老年病人去世一年内对其家属提供的居丧照护。社会及临终关怀团队应在物质，精神和服务等方面对老年病人及家属提供一定帮助。进行社会心理需求评估了解老年病人及其家属的心理情况；通过与丧亲者谈话、咨询等方式尽早使丧亲者缓解悲痛并逐渐恢复生活能力；临终关怀事业具有慈善性，利用社会各界的支持合作为老年病人及其家属提供物质帮助，减少其承担的医疗费用；与社会各方面进行沟通协调，最大程度上满足老年病人临终需求。

3 我国临终关怀的形式

我国的临终关怀服务组织形式主要有以下几种：不隶属于任何医疗、护理或其他医疗保健服务机构的独立临终关怀院如北京松堂关怀医院，它具有专业的医疗护理设备及娱乐设施，配置一定数量和质量的专业人员，为老年病人提供临终服务；以及在医院、养老院、社区卫生保健中心等机构中单独设立的临终关怀病区，如天津医科大学肿瘤医院关怀科；其次还有居家式临终关怀，那些不愿意离开自己家的老年病人，可以在医护人员的指导下由其家属做基本的日常照护，并且按照他们的病情安排访视[8]。

4 老年病人终末护理发展进程中遇到的阻碍

4.1 终末护理机构建设进程缓慢近些年来，人口老龄化现象日益加重，导致老年人口数量急剧增加，医疗机构接收到的老年病人也与日俱增，因此，老年医疗和终末护理的需求量也逐渐增高。但目前在国内已经开展临终关怀护理服务机构100多家中, 仅有40多家比较规范, 对于人口老龄化大国来说, 不足以满足其发展需求[9]。部分医院、社区或养老院宣称提供终末护理相关服务，但经济条件受限、医疗资源匮乏、人员配置混乱、整个医疗护理体系没有建立规范化标准，以至于终末护理的效果并不理想。

4.2 从业人员专业性不强目前我国从事终末护理的专业人才稀缺，护理人员普遍年纪大，学历低，且未能系统地接受终末护理相关临床操作技能和心理疏导的培训，学习的理论知识仅为简单的生活护理。我国传统的老年护理学教学方式为填鸭式教学，教学评价方式一般为终结性评价[10]，学生的能力仅由试卷成绩评定，故部分学生采取突击式学习来应付考试，但往往投入临床后其知识水平和实践技能达不到专业标准。

4.3 护患关系紧张大多数老年病人长期忍受疾病的折磨和心理方面的压力，逐渐产生焦虑、恐惧、悲哀、暴躁等不良情绪。所以护理人员除提供耐心细致的照护外，也应对其进行适当的心理疏导。但一些护理工作者缺乏沟通技巧，面对老年病人时态度冷漠、语言生硬，不但不能很好的减轻心理方面的压力，还有可能引起老年病人焦躁的情绪。老年病人的终末护理体验感差，其子女就很难再信任护理机构和护理人员，使得护患关系日益紧张。

5 老年病人终末护理的可行性建议

5.1 完善老年病人终末护理机制

5.1.1 推进老年终末护理机构专业化 建立专门收治老年病人的终末护理机构，加强护理机构在终末护理方面的培训，并且根据老年病人的常见临床表现建立针对性终末护理方案。完善终末护理人员的管理机制，将相关终末护理人员进行分组，建立护理终末质量评价指标体系[11]，减轻护理人员的工作压力，提高终末护理质量。政府应对终末护理机构的投资加大力度，便于终末护理机构引进先进的护理仪器及相关的前沿技术，推进终末护理机构向更专业、更优化的方向发展。

5.1.2 建立老年病人终末护理补贴制度 孤寡及贫困老年病人终末护理补助缺乏的问题值得国家相关部门及地方的关注，建议为临终的贫困或孤寡老人建立终末护理补贴制度。根据终末老人的病情及家庭实际经济情况对其补贴进行分级，明确划分各级别补贴标准，从而缓解贫困老年病人的终末护理经济压力。

5.2 提高相关护理人员服务能力对于在校学习尚未投入到临床工作的人员来说，教育机构要重视其基础知识的扎实程度，更要提高其实际操作的能力，相关学校和单位可采取灵活的考核方式，不应仅拘泥于试卷成绩，同时应注重有知识、有能力且热衷于临终护理行业的青年从业人员的培养与更新，为临终老人终末护理事业不断注入新鲜血液。而对于已经从事护理工作的相关人员，专业机构要定期进行临床技能考核和外出学习交流。大型临终护理机构应起到带头帮扶作用，对基层临终护理机构的人才培养方面进行一定的指导，提升各级终末护理人员的专业水平。

5.3 形成护患合作的信任关系老年病人的终末护理不仅需要护理人员要具有熟练的护理知识与临床实践，也需要护理人员对老年病人给予更多的关怀与照顾，陪伴和理解。面对部分丧失自主活动能力的老年病人，也应注意对其自尊及隐私的维护，关注患者的情绪变化。除此之外，护理人员与老年病人家属的沟通也尤为重要，及时有效地告知老年病人家属有关老年病人的身体情况和心理状态，对必要的护理方式以及治疗进行详细的解释，通过良好有效的心理疏导降低老年病人家属复杂的情感变化与心理波动。

5.4 加大对老年病人终末护理的宣传力度各机构应充分利用互联网时代信息高速流通的优势，加大对老年病人终末护理的宣传力度，提高公众对老年病人终末护理的关注，对于在老年病人终末护理方面做出优秀贡献的个人或护理机构进行表彰并树立典型，同时严惩某些护理机构及护理人员违背道德法律的行为，对于恶意丑化护患关系的新闻报道给予批评警告，在一定程度上扭转大众对临终护理的误解，营造整体积极的临终护理社会氛围，为建立良好和谐的护患信任关系打下基础。

6 小结

终末护理对于老年病人晚期的身心健康及家庭社会关系的处理都有极大的影响，因此发展高质量、高水平的终末护理服务是我国未来大势所趋。虽然目前国内老年病人终末护理的模式尚处于摸索完善阶段，但相信在各个方面的共同努力下，未来其发展必能克服重重阻碍，形成一套适合我国国情的终末护理体系，推动我国的临终关怀事业迈上一个新的台阶。