新生儿室管膜下囊肿的研究进展

李 智,张绍梅

(重庆市南岸区人民医院儿科，重庆 400060)

新生儿室管膜下囊肿(SEC)由于囊壁缺乏上皮层，也称室管膜下假性囊肿(Subependymal pseudocysts，SEPC)，位于侧脑室底部靠近尾丘脑沟的位置和侧脑室的外角，可一个或多个，双侧多见[1]。随着影像学技术的进步，人们对新生儿室管膜下囊肿的关注日益增多。本文就新生儿室管膜下囊肿的临床意义进行了总结，以便于临床咨询和指导。

1 SEC的发生率

室管膜下囊肿(SEC)由Banker和Larroche于1962描述，1980前的SEC大多是在新生儿尸检时偶然发现的。随着高危新生儿的存活率显著提高及影像学技术的进步，新生儿室管膜下囊肿的检出率逐渐增高。国外文献报道新生儿SEC的发生率为0.5%～5.8%[2]，国内文献报道新生儿SEC的发生率为7.6%～8.19%[3]。需要强调的是本文中的SEC是先天性的，可以在产前或出生后通过影像学检查立即诊断，而出生之后因出血或梗死引起的获得性囊肿不在本研究范围内。

2 新生儿先天性室管膜下囊肿(SEC)形成的可能机制

目前大多数研究[1]认为SEC的形成可能是室管膜下未分化的生发基本质细胞被危险因素选择性损害所致，是生发基质中未分化细胞溶解的结果，由于细胞破坏，在室管膜下或远离室管膜的地方产生残腔。生发基质(Germinal matrix，GM)是一种血管化丰富的位于侧脑室额角外侧或尾侧丘脑沟的暂时性结构，在胎儿生活中具有增殖功能，在28～38周龄时，尾丘脑沟内仅可见残留的GM，由于有丝分裂活性高，极易受到攻击，与室管膜下区相对应[4]，一旦GM的壁被生发细胞而不是室管膜包围，于是出血或微梗死通常会导致囊肿形成[5]。通常被描述的病理过程是室管膜下出血溶解并形成囊肿，主要发生在早产儿[6]，以及未分化的生发基质中活跃的增殖细胞由各种危险因素[5]溶解，如巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)[7-8]、风疹[9]或Zika[8,10,11,25]等病毒,感染，母亲吸食可卡因，胎胎输血[12-13]，窒息[14]，胎儿宫内生长受限等。已经描述的其他可能的病理过程[9]包括先天畸形、染色体异常及代谢性疾病，如心脏病、谷胱甘肽合成酶缺乏症[15]，脑-肝肾综合征、全身性过氧化物酶体紊乱和全羧化酶合成酶缺乏症[16]、乳酸血症或有机酸尿症、酪氨酸血症[17]、先天性糖基化障碍等。然而，其它研究却认为，SEC的形成是因为缺血后液化坏死不太可能，因为SEC位于灌注良好的区域[18]，出血也不太可能，因为组织学特征不含血液或血色素的痕迹[19]。先天性感染与SEC之间存在联系或只是同时发生的证据仍然薄弱，关于有SEC的新生儿先天性感染的风险，已有相互矛盾的结果报道，很多研究中有SEC的患儿并未检出先天性感染[7]。Rosenfeld等[18]的研究提出SEC可能是侧脑室缩窄，壁不完全接近所致。Kaur等[20]的文献则认为哺乳动物的包括SEC的暂时性囊肿的形成可能是脑室系统及其邻近脆弱脑组织重建和重塑的结果，是正常发育的大脑的组成部分，不是异常的特征。在发育中的脑室扩张过程中，脑室室管膜和下面的神经纤维之间可能由于质地不同，物理牵引容易分离，这导致间隙的增宽和SEC的形成，这些空洞本质上是暂时性。囊肿的减少或消失可能归因于脑组织的成熟，脑组织变得更加致密，髓鞘形成。由上可知，目前室管膜下囊肿形成的病理生理解释尚不统一，其发病机制有待进一步研究确定。

3 SEC的影像学特点和检查

3.1 SEC的影像学特点室管膜下囊肿的影像学特征定义[1]为位于指一侧或双侧丘脑尾状核沟室管膜下囊性结构，可一个或多个，大部分位于侧脑室前角下壁或侧壁，少数可见于枕角或颞角内壁，通常边界清晰。解剖位置是SEC区别于其他脑部疾病的关键[17]，室管膜下囊肿低于侧脑室外侧水平，位于侧脑室外角以上的囊性图像不被认为是SEC，提示包括脑室周围白质软化(Periventricular leukomalacia，PVL)在内的缺血性损害[21]。SEC如果边界清楚，呈卵圆形，高度低于前后径，则被认为是典型的，多发时，这些假性囊肿呈现典型的“串珠”模式，表现为边界清晰的卵形囊状图像，彼此间分隔良好；SEC如果边界不清，呈方形，或高度大于前后径，则被认为是不典型的[1]。SEC通常发生在妊娠晚期，但早在妊娠12周就有报道[5]，诊断时的平均孕周为32±3周[17,21]。文献报道SEC大小范围一般为2～11mm[ 6 ]，另外有研究[17]报道的SEC大小的中位数为4～12mm，最大可达44mm。SEC大部分以双侧为主，若为单侧时，左侧占优势[17,21]，也许脑血管化的细微差别可以解释这一点，因为左颈动脉与主动脉分开发育，靠近动脉导管，增加了大脑对血流变化的敏感性[22]。SEC发生位置可分为前角型、体旁型及后角型3型，以前角型、体旁型居多[6]，可能与侧脑室前角的生发基质存在时间最长相关：在脑发育的进程中，生发基质会以从后向前的顺序逐渐消失,首先侧脑室后角，其次丘脑尾状核切迹，最后侧脑室前角[4]。

3.2 SEC的影像学检查头颅的核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)和超声在新生儿SEC定位和形态学评估方面的一致性很好[1]。但超声对SEC大小的评估比MRI更准确，对SEC检出率高于头颅MRI[23]，因为超声能清晰诊断直径<0.5cm的小囊肿[5]，它可以正确地描述每个SEC的界限，并评估它们之间是否存在间隔，多个相邻的小SEC在MRI上可能被误认为是一个大的单囊性图像[1]。另外，MRI检查费用高且费时，新生儿检查时需要镇静,不能于床旁检查，重复性有限。超声具有直观、适时、经济、方便、安全、可动态反复观察,因此可作为SEC检查及随访观察的首选方法[23]。Vinals等[24]提出在颅脑基础超声检查中，扩展前部复合体(Anterior complex,AC)评估可显著提高囊性、出血性及缺氧缺血性病变的诊断水平。当超声检测到SEC改变时,需要多切面仔细扫查,以明确病灶与周边解剖结构的关系,寻找是否合并颅内其它异常,同时动态定期追踪检查随访。然而，MRI在SEC的诊断中具有重要作用，可与其他病变相鉴别，超声对其它颅内病变的范围定位以及与周围组织的关系不如MRI[17]。对于一些超声诊断困难无法明确的病例，MRI具有软组织对比度好,多切面观察，显示毗邻结构之间的关系，无辐射的优势，可以为临床提供更详细的信息，排除其他脑部异常[5]。

由上可以总结，超声在检查新生儿SEC中的运用更为广泛普遍；当超声检查发现SEC时，最好进一步行MRI检查与其他疾病相鉴别。

4 SEC的消退

超声随访显示SEC大部分消失，但SEC的消退机制尚不清楚。Makhoul等[6]的Meta分析结果指出高达93.5%的病例在出生后1～12个月内自行消退。Fekete等[22]的研究结果为SEC的消失时间从22d到6个月不等；在大多数情况下，在出生后前3个月，近30%的SEC消失了。Mengmeng Yang等[17]的一项回顾性研究结果为SEC有35%在患儿出生后3个月内消失，35%在出生后6个月内消失,22.5%在出生后12个月内消失，只有7.5%的SEC在患儿一岁时仍然存在，但它们的规模比之前测试的要小。由此可见，大多数的SEC基本在患儿出生后1年内消退。

5 SEC的预后

长期以来，人们认为SEC的存在与神经发育迟缓显著相关，这种关联会引起父母显著的焦虑。大多数产儿科医生对SEC的超声表现缺乏经验，对预后缺乏认识。需要注意的是，区分SEC和PVL是重要的，PVL预后较差，是早产儿脑损伤的主要神经病理损害，与不良神经发育功能障碍密切相关[17,20]。笔者就SEC的预后影响因素分析如下,(1)SEC的数目：Fernandez等研究[9]认为单个SEC的新生儿有相关的先天性感染或染色体异常的可能性可以忽略不计，父母应该放心，没有必要进行神经发育随访；双侧多发性室管膜下假性囊肿或脉络丛囊肿的出现则应引起足够的关注，需进一步检查，即使这些发现在其他正常的患者中是偶然的；如果不能诊断出潜在的疾病，神经发育随访是可取的，因为结果可能是不利的。Mengmeng Yang等[17]认为单侧囊肿的大小和数量不影响预后；随着双侧囊肿大小的增加，神经发育不良结局的发生率而增加。Hsi Chang等[25]研究结果指出足月新生儿多发性SEC是神经行为结局的危险因素，它的存在与发育迟缓和发育障碍显著相关，尤其与注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)和孤独症谱系障碍(Autism spectrum disorder,ASD)显著相关。由此可得出单个囊肿的预后是良好的，而双侧多个囊肿应该引起重视，需要进一步检查和随访。(2)孤立性SEC：孤立性SEC是指仅有SEC，无宫内发育迟缓(IUGR)、先天性感染、先天畸形或代谢遗传异常等情况[21]。目前大多研究认为孤立性SEC在大多数病例中预后良好[4,6-7,21]。而什么情况下要考虑非孤立性SEC?Esteban等[1]认为当产前脑超声发现SEC时，下列标准应怀疑潜在的病理：①SEC大轴大于9mm；②SEC邻近枕角和颞角；③SEC延伸至尾丘脑切迹后方；④SEC表现为不典型的形态学。这四种情况应进一步进行靶向神经超声检查和脑MRI检查，以排除其他脑异常。而Cooper 等[21]的研究却并没有发现SEC的大小及它们与尾丘脑切迹的位置与不良结局之间的关系，并认为没有一个SEC影像学特征可以预测结果，只要是孤立性SEC，患者神经发育结果便是正常的；且MRI的其他发现，包括轻度至中度扩张的脑室，不对称的脑室，或白质内T2高信号，如果没有其他发现或主要的胎儿异常，结果似乎也是良性的。Manon等[4]研究认为如果SEC的新生儿出生时神经学检查(Neurological examination，NE)正常，尿CMV阴性，无论囊肿的类型和位置如何，预后良好；由上可以得出，大多数研究一致认为孤立性SEC预后是良好的，但在这之前首先要尽量排除潜在的病理因素，确定为孤立性SEC。(3)预后不良的风险：除单个的SEC外，SEC合并其他病变的发生率较高[9,22]，Fernandez[9]的研究指出双侧多发性囊性病变对先天性感染或染色体异常的诊断价值为22%，与Larroche(1972)和Shaw(1974)引用的数字非常相似，分别为34%和23%。虽然Weiden等[7]认为先天性感染与SEC之间存在联系或只是同时发生的证据仍然薄弱，患有SEC的新生儿进行完整的常规TORCH筛查似乎是不必要的，但仍建议行CMV尿培养。目前大多研究[6,21]发现合并IUGR、先天性感染、畸形和染色体畸变等情况的非孤立性SEC患儿的神经发育障碍风险明显高于孤立性SEC患儿。当SEC是主要脑异常的一部分，或者当存在显著的先天性感染[8,25]、畸形或代谢遗传异常[26-28]时，相关的新生儿异常可能会有很差的结局[9,21,27,29]；所以在产前超声检出双侧多发性SEC时，应进行以下评估[10,29]：母体TORCH状态、详细胎儿超声解剖学评价、胎儿超声心动图、胎脑MRI、羊水穿刺、核型/比较基因组杂交、遗传咨询。由此可以得出，双侧多发性SEC提示新生儿合并IUGR、先天性感染、畸形和染色体疾病的风险增高，而SEC可能也只是这些疾病表现的一部分，同时，新生儿患神经发育障碍的风险明显增加。

6 总结

综上所诉，新生儿SEC经常作为新生儿检查中的一个孤立的发现而被报道。目前研究对新生儿SEC的形成机制尚存在争议。SEC是脑室系统及其邻近脆弱脑组织重建和重塑的正常过程，由于某种因素影响而延迟消退或增大，还是在一开始在病理情况下才能形成的囊性改变，目前尚无定论，需要进一步研究。大多数的SEC基本在患儿出生后1年内消退。单个SEC的新生儿有相关先天性疾病及异常的可能性小。双侧多发性SEC提示患儿合并IUGR、先天性感染、畸形和染色体疾病的风险增高，有必要通过进一步检查与这些病理情况区分开来；若不能判断，则需要进一步随访患儿的神经发育情况；若同时存在这些疾病，新生儿以后出现神经发育障碍的风险明显增加，而SEC可能也只是其疾病表现的一部分，却不是病因；若排除可能的病理情况，孤立性SEC的患儿预后都是良好的。