新型冠状病毒肺炎出院患者中西医结合康复指导

周 晶 ，张阳普 ，罗昱君 ，陈仔英 ，罗 琴 ，赵 焰 *，夏文广 *

1 湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2 湖北省中医院，湖北 武汉 430061；3 湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074；4 湖北省中西医结合医院，湖北 武汉430015

自 2019 年 12 月新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease-19，COVID-19）疫情在世界各个地区爆发以来，全国各地及海外陆续出现新冠肺炎患者［1-2］。 截至 2020 年 3 月 15 日，全国累计报告新冠肺炎确诊病例80 860 例，累计死亡病例3 213 例，累计治愈病例 67 749 例［3］。 当前全国疫情防控救治工作已明显起效，湖北疫情防控处于决胜阶段。 通过临床观察及研究发现，大量患者在出院后仍出现呼吸功能、躯体功能、心理功能、日常生活能力及社会参与能力相关方面的问题［4］，因此加强出院患者的康复治疗也是防控新冠肺炎的重要环节。 根据湖北省新冠肺炎疫情防控指挥部统一部署，除极少数治愈后无症状的患者外，大量出院患者需至康复驿站、专科康复病房或康复门诊寻求进一步康复治疗。湖北省中医院推拿科／康复医学科团队和湖北省中西医结合医院康复医学科团队结合一线新冠肺炎诊治经验及众专家提出的康复指导建议，将其进行归纳总结，提出了一套针对出院患者呼吸功能、躯体功能、心理功能障碍等问题进行康复的中西医结合康复指导方案，具体介绍如下。

1 康复功能评估

在康复治疗过程中患者需到专业机构做好康复评估［4］。

1.1 呼吸功能评估

1.1.1 呼吸困难指数量表 常用的有mMRC 量表、Borg 呼吸困难量表等。

1.1.2 肺功能评估 有条件的地区需进行肺功能的评估，主要测定指标为：一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、一秒率（FEV1／FVC）、最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）、深吸气量（inspiratory capacity，IC）、肺总量（total lung capacity，TLC）。

1.2 躯体功能评估

1.2.1 躯体疲劳评估 常采用Borg 疲劳量表。

1.2.2 徒手肌力评估 常采用30 s 椅子站立实验、30 s 手臂弯曲屈曲实验等方法。

1.2.3 徒手柔韧性评估 常采用改良转体实验、抓背实验等方法。

1.2.4 徒手平衡评估 常采用单腿直立平衡实验、功能性前伸实验等方法。

1.2.5 徒手心肺功能评估 常采用6 min 步行实验（6 minutes walk test，6MWT）、2 min 踏步测试、台阶测试等方法。

1.3 心理功能评估

常采用抑郁自评量表、焦虑自评量表、匹兹堡睡眠问卷等方法。

1.4 日常生活活动能力评估

常采用改良Barthel 指数量表进行评估。

2 中医康复治疗

2.1 推拿治疗

可根据患者情况采取穴位推拿、经络推拿、局部推拿等［5-6］。

2.1.1 穴位推拿 用拇指指腹按揉太渊、膻中、中府、列缺、中脘、足三里等穴位，咳嗽、咽痒、干咳者，可加少商、尺泽等穴位，手法宜轻柔，以局部有温热感为佳，每次 5～10 min，每日 2～3 次。

2.1.2 经络推拿 用手掌沿手太阴肺经自锁骨沿上肢内侧外缘向大拇指方向反复持续拍打 30 次，手法宜轻柔，以局部有温热感为佳，每日2～3 次。

2.1.3 局部推拿 在前胸、腹部、肋间等局部使用摩法进行操作，具体操作如下：

2.1.3.1 前胸掌摩法 用手掌掌根或全掌沿着胸前正中线，上下往返进行有节律的缓和环形抚摩，在两乳头连线中点（膻中穴）区域重点抚摩，手法宜轻柔，以局部有较明显的温热感为佳，每日2～3 次。

2.1.3.2 腹部掌摩法 摩胃脘部用手掌面紧贴胃脘部作顺时针方向的抚摩，用力宜轻柔，不带动皮下组织，以局部有温热感为佳。 摩腹部用手掌面在腹部抚摩，手掌心对准肚脐部（神阙穴），进行顺时针方向的抚摩，用力宜轻柔，不带动皮下组织，以局部有温热感为佳，每日2～3 次。

2.1.3.3 指抹肋间法 双手五指分开，放在胸前两侧相邻的肋间隙（肋骨与肋骨之间的间隙），手指沿着肋间隙从上到下、自下到上来回擦抹5 次。 双手用力要对称，手法宜轻柔，以局部有温热感为佳，每日 2～3 次。

2.2 功法导引

中医传统功法是一种“三调”（调心、调息、调形）相结合的中低强度整体性运动，较少受时间、空间、场所的限制。主要包括太极拳、八段锦、易筋经、呼吸六字诀等。 研究发现，中医功法通过对意念、呼吸、身体姿势和肢体动作的调整，具有调节心理状态、改善心肺功能、提高机体免疫力等功效［7］。

2.2.1 八段锦 八段锦功法强调柔和缓慢、圆活连贯，松紧结合、动静相兼，神与形和，气寓其中［8］。按照个人体质状况，以能承受为宜，建议练习时间10～15 min，每日 1～2 次。

2.2.2 太极拳 太极拳功法柔和，强调意识引导呼吸，配合全身动作［9］。 按照个人体质状况，以能承受为宜，建议每次练习时间20～30 min，每日1～2 次。

2.2.3 呼吸六字诀 通过“嘘（xu）、呵（he）、呼（hu）、呬（si）、吹（chui）、嘻（xi）”6 个字的不同发音口型，调节脏腑经络气血运行的呼吸吐纳法［10］。 依次每个字训练6 s，反复6 遍，腹式呼吸方式，建议每日1～2组，根据个人具体情况调整当天运动方式及总量。

2.2.4 易筋经 易筋经功法柔和，具有通经络，强内膜，养气、调神，强壮脏腑等作用［11］。 练功时要求精神放松，形神合一，呼吸自然，刚柔相济，循序渐进。按照个人体质状况，以能承受为宜，建议每次1 套，每日 1～2 次。

2.3 中药治疗

新冠肺炎出院患者以肺脾气虚证、气阴两虚证为常见证型。 临床上应根据辨证分型予以不同方药治疗［12］。

2.3.1 肺脾气虚证 证见气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽。 舌淡胖，苔白腻。

推荐处方：法半夏 9 g，陈皮 10 g，党参 15 g，炙黄芪 30 g，炒白术 10 g，茯苓 15 g，藿香 10 g，砂仁6 g（后下），甘草 6 g。

加减：咳嗽明显者，可加杏仁、紫苏子；纳差明显者，可加谷麦芽、焦山楂。

服法：每日1 剂，水煎温服，早晚各1 次，每次约100 mL。

如家中煎煮中药不便，也可应用健脾益气中成药，如黄芪颗粒、参苓白术散（丸）、香砂六君丸、香砂养胃丸等。

2.3.2 气阴两虚证 证见乏力，气短，口干，口渴，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰。 舌干少津，脉细或虚无力。

推荐处方：南北沙参各10 g，麦冬15 g，西洋参6 g，五味子 6 g，生石膏 15 g（先煎），淡竹叶 10 g，桑叶 10 g，芦根 15 g，丹参 15 g，生甘草 6 g。

加减：咳嗽明显者，可加杏仁、紫苏子；纳差明显者，可加谷麦芽、焦山楂。

服法：每日1 剂，水煎温服，早晚各1 次，每次约100 mL。

如家中煎煮中药不便，也可应用健脾益气中成药，如参麦饮、贞芪扶正颗粒等。

2.4 足浴熏洗

通过足部熏洗可抑制抑郁、焦虑、失眠等症状。熏洗时水温不宜过高，感觉减退者应先测试水温再熏洗，注意避免烫伤，一般熏洗15～20 min／次即可，每日 1 次，10 d 为 1 个疗程。 常用足浴方：夜交藤15 g，当归 10 g，吴茱萸 10 g，鸡血藤 10 g。

2.5 药膳调理

新冠肺炎出院患者病机以正虚邪恋为特点，饮食以清淡、易消化、富有营养食物为主［10］。 根据不同证型给予不同的膳食建议：

2.5.1 肺脾气虚型 患者饮食以健脾益气、化湿和胃为主，忌食生冷、厚腻之品，药膳选用人参、黄芪、党参、山药、太子参、白术、白扁豆、薏苡仁、茯苓等煮粥或炖汤。

2.5.2 气阴两虚型 患者饮食以益气养阴、润肺生津为主，如糯米、鲜山药、杏仁、百合、佩兰、莲子、荷叶、荷梗、芹菜、银耳、梨、西红柿以及菠菜等，禁辛、辣温热之品。

2.6 艾灸疗法

艾灸通过艾热刺激穴位，活血行气，温阳散寒，调节脏腑，激发和振奋人体正气，提高机体免疫力［9，13］。

常灸大椎、肺俞（双侧）、膈俞（双侧）、足三里（双侧）、孔最（双侧）等穴位［13-14］。 每次 15～30 min，每日1 次。

3 呼吸功能训练

可通过呼吸模式训练、呼吸体操进行呼吸功能训练［15-16］。

3.1 呼吸模式训练

采用放松训练，此训练方法主要是针对紧张的辅助呼吸肌群，使其放松后从而减少呼吸肌的耗氧量，缓解呼吸困难等症状。 其训练方式主要包括以下2 种体位：

3.1.1 前倾位训练 患者坐在床上或合适的桌子前，首先将身体前倾靠于桌前，桌上放一枕头，双上臂放在枕头两边，头靠在枕头上，尽可能使颈肩部肌肉放松。 接着将手放在上腹部，稍稍用力按压，用鼻尽力吸气，同时上腹部对抗手的压力，让腹部缓缓鼓起；随后用嘴慢慢吐气，腹部下沉，休息片刻后可反复进行。 放松应维持2～3 min，此动作10 个循环为1 组，根据患者情况每日可做1～2 组。

3.1.2 后倾位训练 患者躺在床上，摇起床头使其抬高约60°（也可用被子或枕头垫起腰背部呈半卧位姿势），枕头下缘垫于肩胛骨上1／3 处，避免头过伸，腘窝下垫一枕头，使下肢和腹部放松。 其他操作方法同前倾位。

3.2 呼吸体操

3.2.1 卧位呼吸体操 平卧在床上，去枕放松，双下肢伸展，双上肢平放于体侧，掌心向下，分别进行以下运动：

3.2.1.1 肩胛运动 吸气耸肩，呼气回位。 重复8 次。

3.2.1.2 扩胸运动 仰卧位双手枕于耳后，吸气扩胸，呼气回位。 重复 8 次。

3.2.1.3 转体运动 双手交叉相握于头后方，双腿并拢弯曲，使腹部尽可能放松。 慢慢经鼻深吸气，呼气时双腿向右摆，尽可能接近床面，以舒适为度，同时头看向左方，吸气时头与双腿同时摆回原位。 左右交替进行，重复4 次。

3.2.1.4 踝泵运动-屈伸动作 左脚尖缓缓上勾，至最大限度保持10 s，再脚尖缓缓绷直下压至最大限度，保持10 s，然后回中立位休息。 左右交替进行，重复4 次。

3.2.1.5 踝泵运动-环绕动作 左脚尖顺时针旋转360°，再逆时针旋转360°，然后回中立位休息。 左右交替进行，重复4 次。

3.2.2 坐位呼吸体操 患者坐于靠背椅上，目视前方，背部直立、与靠背分离，双足分开与肩同宽、踩于地面，双手自然放于腿上进行下面活动：

3.2.2.1 颈部运动 吸气抬头，呼气回位，吸气右转，呼气回位，吸气左转，呼气回位。

3.2.2.2 肩胛运动 双手叉腰，吸气提肩胛，呼气回位，吸气肩胛外旋（向后），呼气肩胛内旋（向前）。

3.2.2.3 转身运动 双手叉腰，呼气时上身左转，同时将右手掌向左推出、头转向左侧，吸气时头与右手还原。 左右交替进行。

3.2.2.4 抬腿运动 双手扶住椅子，端坐吸气，呼气抬左腿伸直，吸气回位。左右交替进行。上述动作均重复8 次。

3.2.3 立位呼吸体操 双足打开与肩同宽，双手自然下垂放于体侧，进行下述活动：

3.2.3.1 扩胸运动 双手抬高重叠于胸前，吸气扩胸（双手水平张开），呼气回位。

3.2.3.2 侧屈运动 吸气左手叉腰，呼气右臂贴耳、向左侧弯腰，吸气回位，左右交替进行。

3.2.3.3 蹲起运动 吸气双手前伸、与肩同高，呼气下蹲，吸气回位。 上述动作均重复8 次。

4 气道廓清技术

4.1 咳嗽训练

若胸腹部有开放式伤口、咯血、低血压、肋骨骨折、肺水肿、未引流气胸等情况则不适合进行咳嗽训练。 卧床患者进行训练时，要求床头摇高60°～90°。 训练过程需要严密监测患者的血氧情况，保证血氧维持在 95%以上［17-18］。 以下动作训练，患者均坐于靠背椅上，背部直立，指脉氧夹在手指上。

4.1.1 咳嗽训练法 首先进行3 次平静呼吸，一吸一呼为1 个循环；然后1 次用力深吸气，在呼气的过程低头进行咳嗽。 每次咳嗽间休息10 s，重复3 次；训练过程如果有痰咳出，应用密闭的塑料袋遮挡，并将擦拭嘴巴的纸巾放到密闭的塑料袋中。

4.1.2 双咳嗽训练法 首先进行3 次平静呼吸，一吸一呼为1 次循环；然后1 次用力深吸气，在呼气的过程低头连续咳嗽2 下。 其他操作同咳嗽训练法。

4.1.3 哈气法 首先进行3 次平静呼吸，一吸一呼为1 个循环；接着1 次用力深吸气，屏住1～2 s，然后将气体用力哈出，就好像在呼气的过程发“哈”音。其他操作同咳嗽训练法。

4.1.4 自主辅助用力咳嗽 首先进行3 次平静呼吸，一吸一呼为1 个循环；然后1 次用力深吸气，屏住1～2 s，在呼气的过程中，双手放置于腹部用力向内向下压，同时进行咳嗽动作。 其他操作同咳嗽训练法。

4.2 仪器排痰

对新冠肺炎死亡患者尸体解剖显示，死者气道可见大量黏稠分泌物，主要导致远端肺泡损伤［19］，因此排痰问题在患者住院治疗和出院康复过程中需引起重视。 针对有干咳无痰或有痰咳不出、胸闷气短等临床表现患者，可选择振动按摩器治疗［20］。因仪器需专业人士操作，因此出院患者需至康复门诊、康复驿站等专业机构行此项治疗。

4.2.1 体位选择

4.2.1.1 坐位 ①正坐位（无靠背的凳子），振背部和胸骨部。 ② 伏坐式（伏坐式按摩椅），振背部。

4.2.1.2 卧位 ① 侧卧位（左右侧卧交替）或俯卧位时振背部。 ②仰卧位振胸部。

4.2.2 操作方法

4.2.2.1 坐位操作 患者取坐位，术者站于患者背后，将振动头平面全部贴于患者背部中间（肩胛间区），持续振动2 min 左右。然后走到患者正前方，振胸前胸骨部30 s。

4.2.2.2 卧位操作 患者取卧位，振背部取左右侧卧位，振胸骨部取仰卧位。 余操作方法同坐位。

4.2.3 操作需注意事项 ①注意在背部操作时，采取由下而上、从外到内的移动路线振动（与气管支气管的分布一致），即从膈肌水平（约平第2 腰椎）开始向上移动。 振动胸骨部不必移动。②向体表按压压力不宜太大。③振动按摩器的振动频率建议设置为2 800 次／min 左右。 ④ 振动前胸后背每次累计治疗时间需满足2 min 30 s，每天至少1 次。 有必要或有条件者每天2 次。

5 躯体功能训练

5.1 有氧训练

有氧运动采用 FITT［frequency（频率）、intensity（强度）、time（时间）、type（类型）］原则制定运动处方：F：3～5 次 ／周；I：根据患者心肺运动功能循序渐进调整运动强度；T：10～30 min／次；T：上下肢功率车。

常见有氧运动包括步行、快走、慢跑、游泳等。患者需根据专业人员评估后选择合适的运动处方。

5.2 力量训练

力量训练推荐使用渐进抗阻训练［21-22］，每个目标肌群的训练负荷为8～12 最大重复值（repetition maximum，RM），1～3 组／次，每组训练间歇为 2 min，频率为2～3 次／周，训练6 周，每周增加5%～10%。

5.3 柔韧性训练

柔韧性训练主要根据患者的具体情况，缓慢地将肌肉、肌腱、韧带拉伸到一定酸、胀、痛的感觉位置并略有超过，然后停留 6～8 s［4］。每个部位拉伸动作重复 3～5 次，每日 2～3 次。

5.4 平衡训练

合并平衡功能障碍的患者，应予以平衡训练介入［4］，患者根据自身情况可选择不同的锻炼体位，具体方法如下：

5.4.1 卧位平衡训练 ① 仰卧位训练：包括卷腹、桥式运动，2 个动作分别每次约3～5 min，每日2～3 次。② 侧卧位训练：侧桥式运动从肘膝支撑、肘足支撑过渡至手足支撑，每次约3～5 min，每日2～3次。

5.4.2 站立位平衡训练 ①单足站立平衡训练：两足分别进行单足站立平衡训练，每次2～3 min，每日2～3 次。 ② 行走平衡训练：足跟、足尖呈一线行走训练，俗称模特步，每次3～5 min，每日2～3 次。

6 情志调理

6.1 音乐疗法

传统音乐是中华文化中的瑰宝，通过聆听不同的音乐以调畅情志［23］，可在进行上述训练的同时聆听自己喜欢的音乐。

6.1.1 烦躁、焦虑等患者 可以选择具有轻柔、舒缓、婉转等特点的乐曲，如《月夜》《春江花月夜》《渔光曲》等；对于压抑、情绪紧张等患者可以选择兴奋开郁、节奏欢快、音色优美、旋律流畅的乐曲，如《百鸟朝凤》《流水》《喜相逢》等。

6.1.2 睡眠不佳、心悸怔忡患者 可以选择养心益智、抒情、典雅、富有生气的乐曲，如《江南丝竹》《阳关三叠》《空山鸟语》等。

6.1.3 病后初愈患者无特殊症状者 可以选用欢畅、明快安静、沉思等乐境的典雅传统音乐，如《梅花三弄》《高山流水》《颐真》等，适合病后防复。

6.2 移情易性法

移情易性法是把过激的情绪通过将生活环境或方式的改变而转移他处对一种情志调节法［24］。 出院患者可通过手机或微信等与亲人朋友建立联系，倾诉感受； 也可通过学习新的技能或做自己喜欢的事，如学习厨艺、适当运动、唱歌等，以此来转移注意力，缓解不良情绪。

7 注意事项

本指导方案针对新冠肺炎出院患者，因此患者需严格遵守以下注意事项：

（1）进行康复治疗过程中需全面、仔细地评估患者的呼吸功能、躯体功能、日常生活能力及社会参与方面的障碍及严重程度，为制定康复方案提供依据。

（2）严格遵照中西医康复治疗中的适应证和禁忌证，保证康复治疗过程中的安全。

（3）患者出院康复治疗必须在专业人员指导下遵照中西医康复操作规范进行，切忌患者自行选择康复治疗方式［25］。

（4）康复专业人员需与患者保持密切联系，密切关注患者在康复治疗过程中生命体征动态变化。

（5）患者如在康复过程中出现不适，应立即停止康复治疗，并联系专业人员或至专业医疗机构寻求进一步处理。

8 总 结

随着新冠肺炎出院患者越来越多，该群体面临的呼吸功能、躯体功能、心理功能、日常活动能力等方面问题亟需进行尽早的干预［26］。 前期本研究团队在诊治新冠肺炎患者的过程中发现，早期给予康复治疗的患者在肺功能的恢复、心理状态的调整、日常活动能力的改善等方面有了明显的积极变化。 此外，不同患者之间的个体化差异也要求我们在选择康复方案时应注意区分不同患者的具体情况［27-28］。希望通过上述中西医结合康复方案能服务于更多新冠肺炎患者，加速其康复的进程，早日回归社会。随着对新冠肺炎研究的进一步深入，本指导方案也会随着研究进展而进一步完善。