《千金》解肌汤方义及验案举隅

浙江省中医院 杭州 310006

临证日久，方知治疗外感小疾尚属不易，症情错杂者，辨证难，选方亦难。余临证之初，每遇所谓“寒包火”之外感患者，总感棘手，解表散寒，恐助其内里之热；清里泄热，恐碍其表解不彻。麻黄辛散力猛，恐其助火劫液，更不敢轻易用之。临证数年后，余再跟明师，读经典，验之于临床，乃叹“言不可治者未得其术也”。本人通过对中医典籍《伤寒论》《备急千金要方》《千金翼方》的学习以及跟师侍诊，临证加减运用《千金》解肌汤于外感病之表寒兼里热津亏证，疗效确切，兹论于下。

1 方剂出处

唐代孙思邈在数十年的临床实践中，深感古代医方散乱浩繁，仓卒间求检不易，因而博取群经，勤求古训，并结合自身的临证经验，编著成《千金要方》和《千金翼方》，集唐代以前诊治经验之大成，对后世医家影响极大，其中《千金要方》又称《备急千金要方》。

《备急千金要方·卷九伤寒方上》载：“解肌汤治伤寒温病方。葛根（四两）麻黄（一两）黄芩 芍药甘草（各二两）大枣（十二枚）右六味咀，水一斗，煮取三升，饮一升，日三服。三四日不解，脉浮者，宜重服发汗……”[1]

2 方机解析

《千金》解肌汤由葛根、麻黄、黄芩、芍药、甘草、大枣组成，方仅六味，属太阳少阳合方，适用于太阳之表感寒兼少阳里热津亏之外感病。外感病首重解表，方中重用葛根为君，味辛性凉，解肌发表。《名医别录》谓其：“疗伤寒中风头痛，解肌发表，出汗，开腠理。”[2]《千金》解肌汤，用于伤寒、温病发汗，君药为葛根四两，《本草经》谓葛根：“主治消渴，身大热，呕吐，诸痹……”[3]136“葛根为手太阴、足阳明之药……故升胃津以滋肺，散表而解肌……”[3]136葛根的主要功效之一就是解肌，对项背强有特殊疗效[4]。麻黄为臣，味辛性温，解表散寒，恐其助热化燥伤津，故量小。《本草经》谓麻黄：“主治中风伤寒头痛……发表出汗。”[3]135仲师垂训，少阳感邪之病机为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”[5]58。《千金》解肌汤寓黄芩汤于其中。黄芩汤出自《伤寒论》第179条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”[5]108黄芩汤方仅四味，黄芩苦寒清里，芍药、炙甘草酸甘化阴、益津养血，大枣甘滋养血，共奏清里养津之效。

或问，素体里热津亏之人感寒，方中有麻黄是否有燥伤津血之弊？就《伤寒论》而言，有十余条条文言及“不可发汗”，如第83、84、85、86、87条等皆提示，凡津虚液少血弱者，发汗恐伤津竭液，故有“咽喉干燥者”“淋家”“疮家”“衄家”“亡血家”等不可发汗，“汗出必便血”[5]52“汗出则痉”[5]52“汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴、不得眠”[5]52“发汗则寒慄而振”[5]53等训诫。《千金》解肌汤正解决了素体里热津亏者感受风寒时的发汗之难。余尝有素体里热津亏之患者，症见肠燥便秘、唇干口燥、舌红苔剥等，感寒后鼻塞，运用《千金》解肌汤法度增入益阴之品，疗效确切。故知遣方用药全在配伍，葛根解肌透表，小剂量麻黄解表散寒，黄芩汤善清里养津，以助抗邪外出。津亏甚者，照此法度，再配伍甘寒养津之品，便无燥伤津血之弊。

3 验案举隅

3.1 幼儿咳嗽案 张某，女，8岁，2019年11月14日初诊。主诉：咳嗽五日。五日前咽痒咳嗽，余无所苦，予中成药“三拗片”，效果不佳。刻下：咽痒咳嗽，鼻塞流涕，鼻涕时清时黄，咽中有痰，唇干口燥，时时索水，更衣难解，一二日一行，舌淡红苔薄，右寸浮，证属表寒兼里热津亏，拟《千金》解肌汤法。处方：麻黄5g，葛根12g，生白芍15g，炙甘草9g，大枣20g，芦根30g，冬瓜子10g，予颗粒剂4剂。药后一剂诸症悉愈。

按语：初起患儿仅咽痒咳嗽，服中成药“三拗片”，效欠佳。后患儿自述口干喜饮，观其口唇干燥起皮，且更衣难解，故知其津虚液少；咽痒咳嗽、鼻塞清涕未愈，知其表寒未解；有时黄涕，盖津虚化燥生热所致。表寒而里热津亏，考虑予《千金》解肌汤法度。处方时，余弃黄芩，以芦根代之，一则患儿里热不盛，恐苦寒克伐阳气；二则芦根清润生津，兼化痰之功；三则以甘寒之芦根易苦寒之黄芩，汤药口味佳，患儿乐于接受。药虽一味之别，法度一也。

3.2 鼻鼽案 张某，女，38岁，2019年12月13日初诊。主诉：反复鼻流清涕伴喷嚏六年余，再发二日。患者素患鼻鼽之证，感寒发作。二日前感寒后，鼻流清涕伴喷嚏，胸闷气短，咽痛，鼻中疼痛，口干欲饮，目睛干涩，纳便可，舌苔薄腻，右寸浮，证属表寒兼里热津亏，拟《千金》解肌汤法。既往有过敏性鼻炎病史。处方：麻黄6g，葛根24g，黄芩10g，生白芍15g，炙甘草12g，芦根30g，木蝴蝶6g，荆芥10g，板蓝根15g，麦冬12g，共4剂。药后一剂胸闷气短即瘥，鼻流清涕大减，三剂后诸症均瘥。

按语：患者素有鼻鼽之证，多年来感寒即鼻塞流涕、喷嚏连连，迁延难愈，赖鼻喷剂缓解症状。患者感寒后鼻流清涕伴喷嚏、右寸浮，乃典型的表寒之象；胸闷气短，乃表寒外束而肺气郁闭、失于宣降所致；咽痛、鼻中疼痛、口干欲饮、目睛干涩，乃里热津亏之征。宗《千金》解肌汤法，三剂而愈。

3.3 产后低热案 李某，女，34岁，2020年1月20日初诊。主诉：产后四月余，低热五日。五日前感寒后，低热不退，体温37.3℃，鼻塞清涕，咳嗽有痰，色黄难咯，口疮疼痛，更衣干结，日行，纳可，右寸浮，舌苔薄腻，证属表寒兼里热津亏，拟《千金》解肌汤法。处方：麻黄6g，葛根24g，黄芩10g，生白芍12g，炙甘草12g，芦根30g，冬瓜子15g，米仁15g。 共3剂，每日服用1剂，每日2次。

2020年1月22日复诊。药后低热、咳嗽咯痰、鼻塞、口疮疼痛均瘥。

按语：患者产后津虚液少血弱，适逢感寒，正邪相争于表卫，故见低热；鼻塞清涕、右寸浮，乃表寒之征；痰黄难咯、口疮疼痛、更衣干结，乃里热津亏之象。予《千金》解肌汤合苇茎汤，三剂即愈。

3.4 成人咳嗽案 陈某，女，20岁。2020年1月12日来诊。主诉：咳嗽五日。五日前感寒后咽痒咳嗽，痰黄涕黄，口唇干燥。形体消瘦，易倦怠，纳便可，脉浮，舌红苔薄，宜疏风益阴解表，拟《千金》解肌汤法。处方：麻黄6g，杏仁10g，生白芍12g，炙甘草12g，大枣12g，芦根30g，炙紫菀10g，前胡12g。 共5剂。 水煎服。

2020年1月19日复诊。咽痒、咯痰、黄涕、唇干已瘥，偶干咳，更衣略干结，纳可，脉浮，舌红苔薄，拟效法增入益阴之品。处方：麻黄6g，杏仁10g，生白芍12g，炙甘草12g，芦根30g，大枣12g，炙紫菀10g，前胡12g，南沙参12g，北沙参12g，玉竹12g。共5剂，水煎服。

药后咳嗽瘥。

按语：患者素体虚羸，气血阴阳俱不足，故而发育迟缓、乏力畏寒。曾以补中益气汤、黄芪建中汤、龟鹿二仙胶等方调治后，诸症佳转、体质渐强。此次咽痒咳嗽、脉浮，知其感受风邪；口唇干燥，知其津虚液少；痰黄涕黄，盖津虚化燥生热所致，宜疏风益阴解表，予《千金》解肌汤法。处方时，余以杏仁、芦根代葛根、黄芩。一则患者素体虚羸，应时刻注意顾护其阳气，以甘寒之芦根代替苦寒之黄芩，既清润生津，兼化痰之功，且无伤阳之弊；二则患者里热不盛，故以味苦微温之杏仁易甘凉之葛根，既助麻黄宣肺解表，又能止咳化痰，且杏仁之润可制麻黄之燥。炙紫菀、前胡功擅下气化痰止咳。二诊时又增入南北沙参、玉竹，滋而不腻，有养阴生津、化痰止咳之功。药后咳嗽遂瘥。

4 结语

张仲景用于治疗“寒包火”的方剂，有麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等，这些方剂都可解表寒、清里热，但难以照顾到津虚液少血弱的这层病机。孙真人谓，“……伤寒热病，自古有之。名贤睿哲，多所防御。至于仲景，特有神功……”[6]，而时医“……疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反。汤药虽行，百无一效”[6]，故孙真人不仅“披《伤寒大论》，鸠集要妙”[6]，且法宗仲景，师其制方之法，而不泥其方，圆机活法，化裁新方，《千金》解肌汤即其中之一。《千金》解肌汤取葛根、麻黄解表，黄芩汤清里养津，配伍得当、方小力宏，既能解表寒，又能清里养津，临证加减运用于外感病之表寒兼里热津亏证，其效若神。