舒鹏教授健脾化瘀法治疗胃癌经验浅析

李卿佩 舒鹏

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学附属医院

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，近年来其发病率呈上升趋势，有数据统计，胃癌的病死率约占癌症总病死人数的8.2%，在2018年有超过100万胃癌新发病例，约有78.3万例患者死亡[1]。尽管随着现代医学的发展，胃癌的治疗日趋多样化，但由于胃癌的异质性，其复发、转移率仍处于较高水平。胃癌的抗复发、转移治疗，依然是亟待解决的一大难题。舒鹏教授系江苏省中医院主任医师，南京中医药大学博士生导师，从事中医肿瘤临床工作二十余载，在肿瘤的治疗上有着丰富临床经验，尤其在胃癌的治疗上取得了良好的临床效果。舒师运用健脾化瘀法治疗胃癌，临床收效良好。笔者有幸跟随舒师抄方学习，受益匪浅，今将其治疗胃癌的经验总结一二，与同道共勉。

1 胃癌的病机特点

1.1 病机特点强调脾虚为本 从《黄帝内经》起，历代医家都推崇脾在人体中举足轻重的地位，并认为疾病的发生发展与脾的功能失调密切相关。基于前人的经验及自身的临床体会，舒师认为胃癌的发生以脾虚为本。

《黄帝内经·素问》曰：“脾主卫。 ”“卫”有保卫、护卫之义，言脾有卫护五脏、机体的功能。后世医家亦对脾的功能有着高度的评价，在藏象学说中将脾胃放在了重要地位，并将其发展为 “脾胃为后天之本”。《脾胃论》中有言，“内伤脾胃，百病由生”[2]1“脾胃之气既伤，……而诸病之所由生也”[2]3，认为疾病的发生都是基于脾胃受损。《景岳全书》有云：“凡脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”[3]舒师认为胃癌发病，或因先天不足，后天失养，脾胃虚而受邪；或因饮食不慎，损伤脾胃；或因情志不遂，肝气横逆，侵袭脾胃。总体而言，脾胃虚弱是胃癌发生发展的根本原因，贯穿于胃癌发生发展的全过程。

1.2 病理因素重在瘀毒为患 脾主运化，胃主摄纳，脾宜升则健，胃宜降则和。脾胃一腑一脏，一升一降，构成人体气机升降之枢纽，维持人体正常的生命活动。如脾胃功能失常，气机失调，气血津液失于运化，则会产生气、血、痰、瘀等一系列的病理因素。

胃癌患者本属脾胃虚弱，脾胃功能失常，气血生化乏源，气虚无力运化，人体水液运化失去动力，则化生水湿，聚液成痰，如痰湿蕴久则从阳化热、化火，血遇热而凝，津液遇火，则灼液为痰，气血痰浊相互搏结，则可化生瘀毒阻塞经络、脏腑，日久可结成肿瘤；脾胃不和，则气机升降失常，气滞不能行血，日久则化生瘀血，久病入络，瘀血凝聚可形成肿块。故舒师认为瘀毒在脾胃虚弱的基础上产生，是胃癌发生的重要病理因素。

2 胃癌的论治经验

舒师认为胃癌的病机病理特点为脾虚瘀毒，在此基础上形成以健脾化瘀为主的治法，现将其治疗经验阐述如下。

2.1 治病求本扶正健脾为先 如《黄帝内经》所言：“正气存内，邪不可干。”正虚为本，是肿瘤滋生的根源，肿瘤的发生、发展是一个正邪交争的过程。邪正盛衰的变化与肿瘤的发生、发展密切相关。正气衰退，无以胜邪，肿瘤的发生不能得以抑制，则助长肿瘤的发生、发展；而正气充盛，能够胜邪，则有可能抑制肿瘤的生长，从而达到稳定甚至缩小病灶的可能，即所谓“养正则积自消”。

胃癌的发生以脾虚为本，在治病求本这一理论指导下，舒师在胃癌治疗上首重扶正健脾，临证时常以六君子汤为基础方。此方主要用于有食纳欠佳，食后脘腹易胀，嗳气肠鸣，倦怠乏力，面色少华，大便溏，舌质淡、苔薄白或白腻，脉细弱等脾胃虚弱表现的患者[4]。同时在此方的基础上辨证论治，随证加减：脾阳不足者，加附子、干姜、花椒等健脾温中；脾虚气滞者，加木香、砂仁、佛手等健脾行气；脾虚湿滞者，加苍术、厚朴、薏苡仁等健脾化湿；胃阴不足者，加南北沙参、天麦冬、石斛等濡养胃阴；肝气犯胃者，加柴胡、郁金、白芍等疏肝和胃；脾不统血者，加仙鹤草、藕节炭等收敛止血。舒师治疗胃癌用药平和，注重顾护脾胃，扶正固本，力求补益而不滋腻，祛邪而不伤正。

2.2 病症结合把握治疗权重 国医大师周仲瑛教授言：“辨证与辨病相结合是肿瘤用药的理论基础，抗癌解毒是治疗恶性肿瘤的基本大法。”[5]舒师认为胃癌这一病种有着自身的特点，在治疗胃癌时当辨病论治。而辨证论治是中医学基本特征，是中医学的灵魂所在，治疗胃癌亦当把握辨证论治这一核心。因此在胃癌的治疗上舒师亦强调辨病与辨证相结合。

辨证论治强调三因制宜。胃癌的病机虽同为脾胃虚弱，但不同个体因体质差异，临床表现各异，临证时当辨证而治以求本，因此舒师在胃癌的治疗中尤重因人制宜，这与现代医学之个体化治疗的理念不谋而合。同时胃癌患者体内残留有不同程度的癌毒，即使行手术治疗，癌毒仍潜存于患者体内，故舒师在治疗胃癌时常在健脾养胃、扶正固本的基础上加以抗癌解毒。其在临床辨病时常应用抗癌药物以清热解毒，软坚散结，祛除潜在之癌毒，以达到预防胃癌的复发与转移的目的。其常用抗癌药物包括：清热解毒类，如白花蛇舌草、半枝莲、漏芦、山慈菇、石见穿等；化痰散结类，如浙贝、海藻、夏枯草、炙僵蚕等；通络散结类，如蜈蚣、全蝎、地龙、守宫等。在抗癌药物的应用上，舒师强调切忌一味追求抗癌药物的使用而脱离辨证论治这一根本，在胃癌的治疗上应以辨证为本，辨病为辅，以取得良好的临床效果。

2.3 分期论治务求邪祛正安 《医宗必读》有言：“初者，病邪初起，正气尚强，……正气消残，则任受补。”[6]提出积聚的初、中、末三个阶段治疗方法各异。初者任攻，中者且攻且补，末者任受补。由此可见在疾病的不同阶段，治疗方法应适时变通。舒师认为胃癌的不同分期，各有不同特点，因此在胃癌的治疗上应根据邪正盛衰及不同的治疗目标分期论治。

2.3.1 胃癌Ⅰ期术后补脾益肾固本 舒师认为胃癌I期术后病邪已祛，正气受损，治疗以扶正为主，当以补益脾肾先后天之本为要，同时调理患者脾胃功能，促进机体修复，增强免疫功能，以期达到长期生存的目的。临证时以健脾、和胃、补肾等为基本治法，基础用方有归芍六君汤、参苓白术散、十全大补汤等，常用药有白芍、当归、川芎、人参、黄芪、白术、茯苓、淮山药、砂仁、生薏仁、炙甘草、莪术、丹参、陈皮、枸杞子、熟地、菟丝子等。

2.3.2 胃癌Ⅱ、Ⅲ期术后益气化瘀解毒 胃癌Ⅱ、Ⅲ期术后患者，有形病灶虽已切除，但患者体内仍有不同程度的癌毒残留。此类患者中医辨证常以脾虚为主，或兼夹有其他变症。故治疗上以健脾养胃为基本治法，以期降低胃癌术后复发转移风险，延长无病生存期。基础方用刘沈林教授经验方 “益气化瘀解毒方”，本方由炙黄芪、党参、炒白术、当归、白芍、法半夏、陈皮、三棱、莪术、白花蛇舌草、石见穿、炙甘草等组成[7]，并在此基础上，随证化裁。舒师[7]等牵头开展的“益气化瘀解毒方抗胃癌复发转移201例临床研究”结果表明，益气化瘀解毒方确能有效地降低进展期胃癌的复发转移风险，尤其对于风险较大的Ⅲ期患者，这一优势更为明显。

2.3.3 胃癌晚期健脾养正消癥 胃癌晚期积聚已成，癌毒流注于全身，临床常先以一系列消化道症状为突出表现，继而出现全身多脏腑的机能衰退，此为邪实而正衰的演变过程。舒师认为胃癌晚期的病机特点为脾胃虚弱、癌毒弥漫，以健脾消癥为基本治法，平衡机体阴阳，目的为改善临床症状，提高生活质量，延长生存期，实现“带瘤生存”。基础方用刘沈林教授经验方“健脾养正消癥方”，常用药为党参、炒白术、茯苓、淮山药、生薏苡仁、陈皮、木香、当归、白芍、石打穿、菝葜、炙甘草等[8]。邹玺等[9]开展的临床试验均表明健脾养正消癥方能够改善患者乏力、胃痛、纳差等消化道症状，并使其生活质量明显提高。

2.4 活血化瘀旨在标本兼顾 《素问》曰，“五脏之道……血气不和，百病乃变化而生”，指出疾病的发生与气血运行的状态相关。现代研究亦表明恶性肿瘤患者的血液系统常处于高凝状态，胃癌患者的术后病理往往见脉管内癌栓，这也与胃癌瘀毒的病理因素相契合。故舒师提出“瘀毒”是胃癌的主要病理因素，认为患者在脾虚正气不足的基础上，血液的高凝状态以及癌栓的形成是胃癌复发转移的重要条件[10]。由此可见“瘀毒内结”是胃癌复发转移的关键因素，活血化瘀是防止胃癌复发转移的重要治法。

舒师强调活血化瘀之品功效各异，临证时应结合患者体质，从整体辨证论治，力求精准用药。理气活血当用川芎、当归，行气活血当用桃仁、红花，破气行血当用三棱、莪术。在众多活血化瘀类药物中，舒师尤善用三七。三七性温，甘、微苦，主入肝、胃两经，具有活血化瘀、补血止血、消肿定痛的功效，现代药理学研究表明三七总皂苷具有抑制肿瘤细胞的生长、诱导细胞凋亡、调节免疫功能、逆转耐药的作用[11]。

2.5 巧用虫药强化解毒祛邪 自古以来虫类药常应用于疑难杂病之中。叶天士[12]谓“散之不解，邪非在表；……藉虫蚁血中搜逐，以攻通散结”。舒师认为胃癌痰气瘀毒互结，各种病理因素夹杂为患，理气化瘀袪痰难以收效，故需加入虫类药物。

舒师认为虫类药物具有活血化瘀、解毒散结、搜风通络、补益培元等功效，虫类药的应用切合肿瘤之瘀毒形成的病机，在肿瘤的治疗中发挥着重要的作用。在胃癌治疗中，舒师常用虫药有如全蝎、蜈蚣、守宫、地龙、僵蚕等。现代药理学研究发现，虫类药可以通过诱导细胞凋亡、抑制细胞增殖及肿瘤细胞转移、抗新生血管生成、提高机体免疫力等途径达到抗癌防复的目的。虫类药物在胃癌的治疗中作用虽大，但临证时应严格控制药物数量及剂量。舒师强调虫类药物多为有毒之品，临床使用虫类药物应从小剂量开始，可从1g起用，依据患者服药后反应加减，最多不宜超过5g，且虫类药药味不宜过多，一般选用两三味[13]。

3 病案举隅

患者刘某某，2016年3月15日以“胃癌术后3月余”至舒师门诊初诊。患者于2015年12月7日行“胃癌根治术”，术后病理示：胃腺癌，侵及粘膜下层，脉管未见明确癌栓，上下缘未见癌累及，淋巴结转移（0/9）。术后行替吉奥口服化疗，后因胃肠道反应大终止化疗。刻下：胃部胀满不适，嗳气、反酸，畏寒，便溏，舌质淡，苔微腻，脉细。辨证为脾胃虚寒证，治以健脾通阳、行气和胃。处方：制附片10g（先煎），党参15g，茯苓15g，茯神15g，陈皮6g，法半夏10g，苍术10，白豆蔻10g，广木香6g，醋柴胡6g，刀豆壳10g，沉香曲10g，象贝10g，煅乌贼骨20g（先煎），三七粉3g（冲服），三棱10g，莪术10g，鸡内金10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，焦山楂12g，焦神曲12g，炙甘草5g。14剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2016年3月30日二诊。药后患者嗳气、反酸明显好转，大便已成形，但觉右上腹部不适，胆囊点稍有压痛，舌质淡红，苔薄白，脉细。治以健脾养胃，利胆行气。原方三棱、莪术改为20g，另加生蒲黄10g、炙五灵脂10g。14剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

服药14剂后患者诸症好转，目前患者仍一直服用中药治疗，病情平稳，定期复查未见胃癌复发、转移。

按语：患者胃癌术后，手术戗伐，正气本已受损，又行化疗，化疗药物为寒凉之品，苦寒伤胃，患者病位在胃，与脾相关，脾胃虚弱为胃癌病机之本，治疗首当健脾养胃、扶正固本，故以六君子汤为主方。药用党参、茯苓、苍术、陈皮、半夏以健脾养胃；因患者脾胃虚弱，气血生化乏源，卫气不充，则机体失于温煦，故见畏寒，脾虚则水谷失于运化，故见便溏，加以制附片健脾温阳，白豆蔻、苍术化湿行气健脾；患者脾胃功能失常，气机失于调摄，脾不升清，胃失和降，故见嗳气、反酸，以刀豆壳、广木香行气和中，沉香曲、煅乌贼骨降气敛酸；瘀血是胃癌发病的重要病理因素，以三七粉、三棱、莪术活血化瘀；佐以炒谷麦芽、焦楂曲、鸡内金健脾助运，炙甘草调中。服药14剂患者嗳气、反酸明显好转，但觉右上腹不适，胆囊点稍有压痛，乃胆气不舒、气滞血瘀而致，故用原方加生蒲黄、炙五灵脂取失笑散之义，三棱、莪术加量至20g以化瘀止痛。

4 结语

随着社会经济的发展，人们的生活方式、饮食结构的改变，胃癌的发病率也随之升高。目前胃癌的西医治疗采取手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方式，但治疗的副反应不可避免，且仍存在一定的复发转移率。舒鹏教授认为胃癌病机复杂，总属本虚标实之病，其基本病机为脾胃虚弱，瘀毒是胃癌复发转移的潜在风险因素，治疗上当健脾养胃以扶正、化瘀解毒以消癥，擅用活血化瘀及虫类药物以期消除体内潜在的瘀毒之邪。为求精准治疗，临证时辨病与辨证相结合，针对胃癌不同分期的病机特点，分期论治，临床收效满意。健脾化瘀法贯穿于胃癌治疗的始终，不仅能够显著缓解胃癌患者的临床症状，改善其生活质量，还能起到抗复发转移的作用，值得深入学习、研究与探讨。